附件：填报单位市卫生局（盖章）
一、基本情况。
1、职业病危害基本情况。
表1 职业病危害基本情况。
备注：1、请填写2023年最新数据（下同）。
2、建立职业卫生管理制度的用人单位：是指按照《职业病防治法》要求，设立职业卫生管理机构、配备职业卫生专兼职管理人员、制定职业病防治计划和实施方案、建立职业卫生档案和劳动者健康监护档案、建立职业病危害因素监测与评价制度、建立职业病危害事故应急救援预案的用人单位。
二、组织领导。
1、本地《职业病防治法》及相关文件贯彻落实情况和本部门对现有职责的执**况。
2、你市及所辖县（市）是否制定了本地区的职业病防治规划？请列出规划的名称、发布时间并附文件。
3、你市及所辖县（市）是否与有关部门建立了职业病防治工作沟通协调机制？请分别说明沟通与协调工作的情况，并说明落实职业病防治责任制的情况。
4、职业卫生服务机构建设情况。
按照《江苏省职业卫生服务机构设置规划（2008-2023年）》等要求，各地必须设置一定数量和特定服务内容的职业卫生服务机构，请对照设置标准，检查本地区职业卫生服务机构设置情况，填写表2。
表2 职业卫生服务机构建设情况。
备注：1、职业病诊断机构、职业健康检查机构、职业卫生技术服务机构必须具备《江苏省职业卫生服务机构设置规划（2008-2023年）》规定的应开展职业卫生服务项目。
2、现场处置机构是指发生职业中毒后能开展现场检测和处置的卫生机构。
3、医疗救治机构是指发生职业中毒后能处理和收治中毒人员的医疗卫生机构。
5、职业卫生监督机构建设情况。
表3 卫生监督机构建设情况。
6、你市及所辖县（市）对所属卫生监督机构的职业卫生监督工作和职业卫生技术服务机构的职业卫生服务工作是否进行考核？是否对辖区内职业病防治工作进行考核？请列出考核的时间、内容和结果？
三、职业病危害前期预防。
1、你市及所辖县（市）是否建立了建设项目职业病危害卫生审查制度？请列出名称并附文件。
2、职业病危害卫生审查情况。
检查2023年你市及所辖县（市）新建、扩建和改建项目以及技术改造、技术引进项目的职业卫生审查情况，请填写表4。
四、职业卫生服务工作。
1、检查2023年你市及所辖县（市）职业卫生服务机构工作情况，请填写表5。
2、职业卫生服务能力。
1）对已取得资质的职业卫生服务机构，其实验室检验检测能力能否满足实际工作需要？检测报告是否规范？职业卫生技术服务工作是否按照《江苏省职业健康监护工作规范（试行）》和《江苏省工作场所职业病危害因素检测工作规范（试行）》要求开展？
2）职业卫生服务机构的职业卫生服务管理档案是否健全，质量管理体系是否持续有效运行？
表4 2023年建设项目职业病危害卫生审查情况。
表5 2023年职业卫生服务工作情况。
五、职业卫生监督工作情况。
1、职业卫生监督工作安排。
请说明2023年你市及所辖县（市）是否制定职业卫生监督计划？列出计划名称、制定时间并附计划书。
2、职业卫生监督工作情况。
检查2023年你市及所辖县（市）职业卫生监督执法工作开展情况，请填写表6，并说明对服务机构违法行为的处理情况。
表6 2023年职业卫生监督工作情况。
六、职业病防治宣传与培训。
请检查2023年你市及所辖县（市）卫生部门组织开展《职业病防治法》及相关配套法规宣传活动的情况，以及对用人单位开展培训情况。
表7 2023年职业病防治宣传与培训情况。
七、接待来信、来访工作。
请检查你市及所辖县（市）是否建立职业病防治相关信访工作制度，并说明2023年以来卫生部门接待群众对于职业卫生工作的投诉和上访情况和处理结果。
八、存在问题和建议。
填表人填表日期年月日。
单位负责人签字日期年月日。
抄送：省卫生监督所，省疾病预防控制中心。
江苏省卫生厅办公室 2023年1月20日印发。
校对：刘岚共印20份。
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