（三）死亡孕产妇接受保健服务情况。
1、产前检查：初检孕周最早5周，最晚12周，平均8.4周初检孕周；产检次数最少5次，最多8次，平均产检6次。
2、分娩及首诊地点：县级医院3例占60%，乡级医院2例占40%。
3、死亡地点：市级医院1例占20%，县级医院2例占40%，乡级医院2例占40%。
三）评审结果
1、死因分类：产科出血2例占40%；羊水栓塞1例占20%；合并症2例占40%。
2、结果：可避免死亡6例占100%；不可避免死亡0例。
根据十二格表评审分析，影响死亡的主要因素，第一影响因素中县级人员知识技能问题占60%，乡级人员知识技能问题占40%；第二影响因素中乡级机构资源问题占100%。。
3、三个延误：分析5例可避免死亡，医疗处理延误100%，医疗处理延误县级医疗机构占60%；乡级医疗机构占40%。
4、评审诊断符合率：原诊断与评审后诊断符合率80%。
五、存在的主要问题。
一）基层医疗机构产科人员知识技能有待提高，体现在：产科操作常规不够规范，产科并发症及危急重症认识不足、急救知识技能不够熟练导致处理延误，风险意识不强，转会诊判断决策能力不强。
二)基层医疗机构产科质量管理需要加强。病历质量不高，资料缺失导致诊断、处理、评审依据不足；产科工作制度及操作常规不健全，或已有制度未落实；院内急救及转会诊制度执行不力。
六、干预措施。
一）进一步加强基层医疗机构产科人员专业知识技能培训。严格执行诊疗常规，提高诊疗及保健工作质量，尤其是提高妊娠合并症和危急重症识别、诊断、处理的能力；增强风险意识和责任心，正确掌握高危孕产妇会诊、转诊时机。
二）进一步加强母婴保健服务技术的监督和管理。健全基层助产机构工作制度和操作常规，加强院内急诊、内科、icu等科室与妇产科的密切配合，建立健全院内危重孕产妇抢救绿色通道及区域内孕产妇抢救绿色通道，充分发挥其专科特点，及时、准确、规范救治危重孕产妇；要进一步加强高危筛查、管理及转诊流程的规范化建设，明确相应级别医院的诊治范围，保证高危孕产妇及时、安全地转诊。
二○一一年四月。