医技科室工作制度

一、检验科工作制度。

一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。-

二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。

七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。

八)菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。

二、输血科工作制度。

1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传，科主任是医院输血管理的第一责任者。

2、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传，明确血液是有限的宝贵资源，要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识，严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作，保证科学合理用血。

5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血**知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、等临床管理程序，保障临床血液**和**。

7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。

8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。

9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：

（1）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；

（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。

（4）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者abo 血型（正、反定型），并常规检查患者rh（d）血型，正确无误时可进行交叉配血。

（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床**情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床**和抢救需要。

（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。

10、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。

11、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。

12、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。

13、配合临床开展输血相关**工作，如单采**等。

14、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液**式自体输血技术。

三、临床危急值报告制度。

一）、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或**，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

（二）、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时**报告临床科室，并按要求记录，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。

（三）、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的**，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

（四）、**在接获“危急值”**时，除外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），记录汇报时间、汇报医师姓名。

（五）、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的**措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。

（六）、各科“危急值”结果见附表。

附：1、检验科“危急值”的范围：

2、心电图“危急值”范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、r on t型室性早搏；④频发室性早搏并q-t间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度ii型及二度ii型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏。

3、放射科“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑ct扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查ct，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：x线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。

4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

6、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。

4、超声科“危急值”报告范围：

1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

2、怀疑宫外孕破裂出血；

3、急性出血坏死性胰腺炎；

4、大面积心肌坏死；

5、心包填塞。

四、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度。

1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。

4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

6、为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

五、放射科工作制度。

一)各项x线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。

二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察x片合格后方嘱病人离开。

三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。

四)x线诊断要密切结合临床。x线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部x线**都应由放射科登记、归档、统一保管。

五)借阅**要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。

八)x线诊断报告一般当日尽快发出，x线报告力求文字简练、通顺、准确。

九)认真做好x线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。

十)注意用电安全，x线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。

六、超声检查工作制度。

一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单。

二)危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。

三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。

四)超声图像**一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。

五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

七、心电图检查工作制度。

一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。

二)常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。

三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。

四)遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。

五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。

六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。

八、内窥镜室工作制度。

1．术前：1）准备好当日所需物品。

2）向病人做必要的解释，签署患者知情同意书（一份放在病历中备案，一份交病人保存），清除紧张情绪，协助病人上检查床。

3）如遇有高血压，心脏病，安装起博器，长期口服水杨酸类药物和口服激素类药物时，应高度警惕。

4）于检查前取出假牙。

2．术中：1）注意病人全身情况。

2）活检的标本应及时注明所取部位及数量。

3）用后的物品应严格按规定进行消毒处理。

3．术后：1）协助病人下检查床，防止坠床事件发生，并向家属交代注意事项。

2）向病人讲清下次复查时间。

3）将用后的内镜及配件立即进行清洗消毒，特别注意关节部的清洗消毒。将处理好的配件送往中心消毒室消毒。

4．内镜及配件出现问题应及时维修，避免使用时出现故障。

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