2023年7月11日区医院吴欣娟解读三甲医院评审学习班材料。
各科室：7月11日上午北京****护理部主任应邀来我区进行三甲评审工作解读学习班，现将讲课内容传达如下，请各科室对照、结合三甲评审细则学习，届时护理部将召开动员会，提出具体要求。
1、 核心条款——为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款★”
2、 优质护理贯穿于评审标准，优质护理服务落实到位，实施责任制整体护理，提供连续、全程的基础和专业护理。优质护理内涵建设是评审的重要内容，形成常态，成为平时工作要求的一部分。
3、 查询资料实地访视调查访谈。
4、 审组检查方法追踪法抽查考核。
5、 个案追踪分析护理安全、**、服务判断提供护理过程中标准的执行性、持续性、一致性、每个人。
6、 选择个案追踪目标：随机性强 、危重患者、重症监护、特一级护理、特色专科、转科、手术、繁忙科室、近期出院患者。
7、 患者检查要点：-分级护理一知情同意-健康教育—出院指导-跌倒预防 -压疮、脱管、意外事件评估一专科交接 —护理记录。
8、 照顾患者平均<8人，责任制护理能级对应，个性化连续性护理，危重症护理围术期护理，护理工作完成质量，输血及用药患者安全防范。
9、 人员检查要点：-资质、职责、培训 -**分层管理 -优质护理服务内涵 -人力调配能力 -护理绩效考核 -患者安全目标 -急救知识、洗手。
10、 输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器查看重点 -仪器完好状态 -日常维护周期 -**使用操作 -故障处理流程 -仪器培训记录 –应急预案演练。
11、 仪器设备管理：仪器显示时间需定期对时调整、废旧设备及时**。
12、 抢救仪器应急调配 -调配方案：向**借？对方是否知晓？
对方设备是否备用？使用哪个电梯？多长时间借到？
一借用其他科室仪器（如除颤仪、要会用除颤仪）-放置固定位置一悬挂操作标准 -蓄电池是否有电 -充电几小时？如何显示充好电？ -日常维护？
检査什么？如何查？ -每年顸防性检测标识 -是否有小儿除颤仪？
13、 规章制度检查要点：-规章制度的适应性与可行性 -职业暴露管理与流程 -职业暴露应急预案、知晓情况 -全员传染病知识技能培训。
14、 应急演练要求演练前：设计应急演练方案-主题、内容、流程、分工、时间、地点、人员演练中收集**或录像资料演练后：总结与分析-演练过程、演练效果、存在不足与改进方向。
15、 药品、物资、耗材检查要点：-标识、效期 -储存备用 -问题追溯 -药品、抢救车规范-**知晓情况。
16、 个案追踪1:呼吸衰竭、上呼吸机患者。
1）-看：查阅病历：体温单、医瞩单、护理评估、护理记录、病程记录、 辅肋检查、危急值。
一诊断、既往史、过敏史、阳性体征及检查、目前生理心理状况、**、用药、疼痛、预防感染、跌倒、压疮、健康教育等。
2）问责任**，听-谁是患者的责任**？
属于哪个层级的？
今天**时得到了患者哪些信息？
患者目前情况怎样？
针对患者有哪些观察要点和护理措施？
如何进行跌倒、压疮、管路滑脱的评估？
如何预防呼吸机相关性肺炎的？
危急值如何处理？
3）实地访视患者，问。
有**管您吗？多久能看到**？
谁给您洗漱？谁给您吸痰？谁给您鼻饲？
有没有告诉您疾病、饮食、用药等注意事项？
陪护应该注意什么？医院对陪护有哪些要求？
一您觉得这里的**怎么样？
一您认为还有哪些需要改进的？
4）存在较普遍的问题。
责任分工不明确，责任**对病情了解不熟
呼吸机湿化瓶用蒸馏水
胃肠液与静脉液体挂在同一个输液架上。
管路没有更换日期的标识
体温单从监护室转入当日没有出入量记录。
陪护不知道如何预防脱管、洗手。
5）实地访视患者，看。
安全标识：护理级别、跌倒、呼吸机管路。
一六洁：头发、口腔、**、会阴、指(趾)甲及床
四无：无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染
呼吸机管路、胃管、尿管：置管日期、标识。
呼吸机湿化液、胃肠与静脉输液。
17、个案追踪2:外科手术。
1）实地访视病人-气切包准备？-术前注意事项？-术后注意事项？-疼痛怎么办？—出院后注意什么？
2）如何评估疼痛？如何使用止疼剂？ 毒麻药是怎样管理的？如何处理口头、**医嘱？如何观察管路？如何输血？护理不良反应如何上报？配置化疗药有没有防护？
18、个案追踪评价重点：
护理工作完成及质量情况。
转科交接过程患者安全情况。
医疗护理之间的配合及协调情况。
医疗护理过程中的潜在问题和风险。
19、系统追踪1:跌倒。
1）问题：护理部-缺少统计分析 -反馈整改不足 -很少使用管理工具 -评价和预警不完善 -多部门协调机制不完善。
2）问题：病历-无评估或不及时 -没有医疗/护理记录 -病情记录不连贯 -处理用药没有医嘱。
3)问题：科室-上报材料没有备案 -整改措施没有落实
评价效果不完善-护理人员知晓欠佳 -非病房内跌倒事件漏报。
20、系统追踪2:药品管理。
对于含糊不清的医瞩怎么处理？
是否有转抄：执行单、输液卡、临时医瞩。
医嘱如何到达药房的？**怎样获得药品？
给药时如何核对患者身份？
病房药品存放：数量、种类、标识 -高危、相似药、试验用药。
给药差错管理 -上报一分析一整改一评价。
21、系统追踪2:药品管理问题：转抄输液卡临时医嘱、**去药房取药、核对患者身份方法错误、高危相似药管理不规范、给药差错管理不完善、措施笼统不具体。
22、高危相似药管理·外观相似的药物，小事造成致命的后果 ·如何避免看似相似的药品混淆？
23、身份识别：
1）患者主动参与识别身份。
2）位置、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍、机械通气。
3）腕带正常佩戴。
4）禁止使用床号。
24、全自动药品管理柜可覆盖病区用药95%长期、临时针剂、临时口服片剂、毒麻、精神类药，存量满足7天，每周2次补药。
25、毒麻药专人专柜保管，钥匙随身携带双人严格核对、签字，核对数量、针剂完好，余量处理登记。
26、抢救药管理：统一存放位置，统一规范管理，14种抢救药，4种抢救液体。
27、急救物品—各种急救物品、药品齐全，有专人定时清点登记；
抢救车封闭管理正确 -一次性锁、封车时间、登记
急救仪器完好备用状态，悬挂使用说明和保修时间。
抽查**使用一种抢救仪器。
28、系统追踪评价重点：
检查同一个标准在不同科室的执**况。
质量管理体系建立与实施情况-规章制度、职责、流程。
用监测数据进行持续质量改进。
29、资料准备。
要求：材料齐全/字迹清晰/格式规范
特色：注重文件内涵/突出专科特色
总结：体现工作计划的完成与调整
培训：有计划/签到/课件/评价/经费
持续改进：数据分析/管理工具/对策/评价。
30、分层级解读标准。
总**长讨论《细则》内涵，达成共识。
**长解析具体做法、提出统一要求。
**学习掌握《细则》、落实要求。
31、组织自查：
科室自查—上报结果—大科内互查—分析反馈—护理部抽查—限时整改。
32、持续改进一护理不良事件。
经过描述、处理措施、个性分析、整改措施、效果评价。