职业病诊断申请表及须知

发布 2019-08-12 02:47:35 阅读 2916

深圳市职业病防治院。

填表注意事项:1、为维护劳动者的权益,有关材料中用人单位名称请按其对外公章所用名或工商登记所用名填写。2、请详细填写申请人和用人单位的通信地址、邮政编码、联系**等信息,以便我院按你所提供的通信向申请人和用人单位寄出下一步处理意见的通知,并请在你所填写的地址等待接收通知。

3、相关情况说明请在相应的“□”内打“√”请于“包括”后注明有关情况。4、职业病诊断结束后,当事人在职业病诊断过程中所提交的所有材料一概不予退回。如需自留复印件,请先自行复印留底。

5、如果申请人或委托**人所提供的相关信息不确切,一切后果自负。6、当事人在职业病诊断期间应保持通信工具通畅。诊断结束后我办将**联系通知当事人双方领取《职业病诊断证明书》。

7、所有资料用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

深圳市职业病防治院申请职业病诊断须知。

一、劳动者要求进行职业病诊断的,。

二、申请职业病诊断必需如实提交以下各项材料:

1、职业病诊断申请书;

2、首次申请职业病诊断声明;

3、详细的职业史(具体可填写“用人单位、劳动者提供的职业史情况证明表”);

4、劳动关系证明材料:申请者或用人单位提供的工作证、工资单等劳动关系证明,必要时需提交劳动合同、劳动争议仲裁委员会关于劳动关系的仲裁裁决书或法院关于劳动关系的判决书;

5、健康损害证明:包括门诊和住院的病历、检验检查结果、疾病诊断证明书等或近期职业健康检查检验结果(含复印件);

6、历年职业健康监护档案复印件;

7、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料,并在检测、评价资料上注明哪些检测点是诊断对象的工作岗位(含复印件);

8、如此次申请为职业危害事故,须提交相关部门对现场调查处理的有关资料;

9、如有发生职业危害事故应予说明发生时间、地点、发生经过,如有在不同工作岗位或不同用人单位工作应分别提供有关材料。

10、诊断对象身份证复印件,如申请人与诊断对象不为同一人,应提交两者身份证复印件各一份,并出示委托书;

11、必要时需提供的其他材料:用人单位或劳动者对委托**者的委托书、同工种或同车间工人的职业健康监护档案、工艺流程说明、生产原料辅料的安全毒性说明书和进货单、用人单位的“企业法人营业执照”或“企业营业执照”资料等。

12、要求提交的其他必要的有关材料。

备注:1、当事人应对所提供一切材料内容的真实性和正确性负责。如所提供的材料为复印件,应加盖提供材料单位的公章,并注明“此件与原件相符”。

2、提供的门诊病历材料为复印件者,应将病历封面一起复印,每本病历按就诊时间顺序装订并在每页上注明“此件与原件相符,原件在本人处保存”、签名和注明提交日期后提交。住院病历材料应提供有加盖所就诊医院的复印确认公章的原始复印件版本。3、如无法补充有关材料,应提供书面材料说明理由;没有正当理由而不能如期提供或拒绝提供有关材料,又或提供虚假材料,当事人将承担由此带来一切法律责任。

4、职业病诊断结束后,当事人在职业病诊断过程中提交的所有材料一概不予退回。如需自留复印件,请先自行复印留底。5、所有资料用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

三、没有职业病危害接触史或健康检查没有发现异常的,重复申请诊断情形,申请诊断项目不在诊断机构获得资质的范围,所患疾病不属于我国《职业病目录》范畴者,诊断机构可以不予受理职业病诊断申请。(目前,深圳市职业病防治院取得的诊断项目:职业中毒、职业性耳鼻喉口腔疾病、尘肺。

)四、提交的材料齐全并缴交职业病诊断费用(壹仟伍佰元整)后再予办理正式受理手续。

五、职业病诊断需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时,用人单位应当如实提供,劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。

六、用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断;在疑似职业病病人诊断或医学观察期间,不得解除或终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用,由用人单位承担。

七、当事人在职业病诊断期间应保持通信工具通畅。诊断结束后我办将**联系通知当事人双方领取《职业病诊断证明书》。

申请职业病诊断须知

一 劳动者或用人单位要求进行职业病诊断的,可以向用人单位所在地或者劳动者本人居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构提出申请。二 申请职业病诊断必需如实提交以下各项材料 1 职业病诊断申请书 2 职业史 既往史 3 职业健康监护档案复印件 用人单位盖章 4 近期职业健康检查检验结果 复印件需用人单位盖...

职业病各种统计表

职业病危害现状统计表。职业卫生统计表 1 填表人 审核人 填表日期 年月日 单位盖章 接触职业病危害因素人员职业史。职业卫生统计表 2 说明 职业史各项由用人单位填写,无承办人和用人单位领导的签字 盖章或虚假签字盖章的视为无效。职业病危害作业人员分布统计表。职业卫生统计表 3 填表人审核人填表日期 ...

F2120职业病诊断管理办法

第十条职业病诊断组,应由当地卫生行政领导和从事劳动卫生 职业病 线以及有关临床学科有经验的专业人员组成。要注意吸收工业部门中那些医疗技术水平较高的专业人员参加。卫生行政部门应指定相应的职业病防治机构或有条件的医疗卫生单位为其办事机构,负责日常工作,并每年从卫生事业费中安排一定的活动经费。职业病诊断组...

职业病病人待遇

职业病患者的权利包括知情权 获得 和检查权 获得赔偿权等。1.职业病病人的主要权利。职业病防治法 第49条规定,医疗卫生机构发现疑似职业病病人时,应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断 在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间,不得解除或者终止与其订立的劳动合...

职业病鉴定程序

中顾律师解答 携带身份证复印件 职业史和既往史 职业健康监护档案 职业健康检查结果和工作场所历年职业病危害因素检测 评价资料等资料,到当地的疾病预防控制中心申请职业病诊断,如果通过审核,则获得 职业病诊断受理通知书 然后到指定的医疗机构进行职业病诊断,诊断为职业病后获 职业病诊断证明书 凭借这份 职...