签订人。
时间。土地复垦保证书。
华池县国土资源局：
本人（单位）因需要，需使用位于乡（镇） 村小组的地，面积亩，为了规范使用该用地，明确我（单位）依法必须履行的义务和职责，我（单位）特此签订保证书，保证履行以下几项义务：
1．该土地只用于不改变土地用途，不建造永久性建筑物、构筑物，按现状的 （亩）范围使用，不超占使用面积。
2、不污染环境，不影响周边土地的种植条件，自行处理好周边关系。
3．使用期限届满如不再申请续期，将自行恢复土地原状并恢复耕种，逾期未恢复的由国土资源管理局依法处罚。
4．若复垦不及时和不按期申请续期，将按照《土地管理法》的有关规定，由你局依法强制拆除地上建筑物，由此造成的一切损失均由本人全权承担。
5．如因国家和集体建设需要，本人（单位）无条件服从，按时交还土地，决不阻挠。
保证人：年月日。