抵押人身份证号码。
抵押权人营业执照注册号/身份证号码。
双方申请坐落于房屋（房产证号建筑面积 __平方米）抵押权设立登记，抵押人保证该房属于自己个人单独所有，无共有人。因不能提供户籍所在地民政部门出具的从法定结婚年龄开始完整的婚姻状况证明，抵押人就自身的婚姻状况具结保证如下：（根据事实，在横线上选择填写：
1、始终未婚；2/x年x月x日与***结婚，婚姻关系存续至今；3、x年x月x日与***结婚前未有婚史；4、x年x月x日与***离婚后未再婚；5、x年x月x日丧偶后未再婚等）
上述具结保证的房屋、婚姻状况如与事实不符，抵押人愿承担相应法律责任（包括不限于赔偿买受人、房屋登记机构和第三人的损失）。同时，抵押权人已对抵押人的婚姻状况及该房屋权利状况进行了调查了解，确认该具结保证书所有内容真实并同意接受该房屋抵押。
抵押人（**人）（签字、手印）：
抵押权人**人）（签字、手印）：
年月日。