为加强医疗服务质量管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国**管理办法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、国家卫生部下发《病历书写基本规范》等有关规定，结合我院具体情况，制定本制度。
一、关于住院病历书写的管理。
住院病历书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、《医疗服务质量评估办法》，按照住院病历评分标准执行。住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后72小时内准时归档；住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，则对其责任人或科室实施如下处理：
㈠ 住院病历在病人出院后72小时(3天)内未归档，每份给予其责任科室罚款20元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，从该科室的效益工资中扣除，每季度结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。
㈡ 凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。
㈢ 对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款1000元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。
㈣ 死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，扣除科室季度质量考核分1分/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。
㈤ 住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。
1、符合以下条件之一者评定为丙级病历：
(1)病历质评<75分；
(2)主要疾病漏诊；
(3)手术病例缺手术记录单；
(4)手术病例缺麻醉记录单(局部麻醉除外)；
(5)因病历记载有误导致严重医疗缺陷；
(6)缺主要项目造成病历不完整；
(7)缺有执业资格医师书写的入院记录；
(8)存在三项判定为“乙级”单项缺陷的病历。
已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款200元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、**长、质控小组成员)，每份每人给予罚款50元；该科室一年内出现一份丙级病历，在年终取消其一等奖科室参评资格。如在流程质量评估中存在(2)～(7)项者，按每项给予责任人罚款30元处理。
2、符合以下条件之一者评定为乙级病历：
(1)病历质评分≥75分、<90分；
(2)病案首页3项以上未填写(自然缺项除外)；
3)传染病漏报；
(4)入院记录缺主诉、现病史或主诉、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响**、抢救；
(5)入院记录的体格检查遗漏系统或主要阳性体征，缺必要的专科或重点检查记录；
2011年01月01日。
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