护理不良事件汇总通报。
2015年第四季度。
谷城县人民医院护理部。
2016年1月6日。
护理不良事件1：医嘱执行错误
2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，**班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。
定性：无后果事件。
原因分析：1、七对不到位。
2、责任心欠缺。
3、未按三查七对的操作流程来做。
4、此事件属于轻度护理责任差错，操作**责任心不强造成。工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。
5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。无明显标识，未分开存放。
科室处理意见及整改措施：
1、全科集中分析讨论。
2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。
3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。
4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。
护理不良事件2：医嘱执行错误
2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为。
了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。
定性：无后果事件。
原因分析：
当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。
科室处理意见及整改措施：
1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。优化处理医嘱流程。
2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。
护理不良事件3：医嘱执行错误
2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医。
生开的医嘱“思密达”口服，办公班**执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。未对患儿的病情造成影响。
定性：无后果事件。
原因分析：
当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。
科室处理意见及整改措施：
1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。
2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。
护理不良事件4：精神**症患者自杀事件。
患者张成平，男，29岁，于2015年10月1日因“精神**症”
收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分**巡视病房时发现。
患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上，立即将其救下，行心肺。
复苏术，于凌晨4：48分宣布死亡。
定性：警告事件。
原因分析：
1、 风险意识不够，有**记录未及时查看，口头也未重点强调。
2、 家属陪护未强调其陪护职责，对陪护的要求不严，未做到24小时形影不离。
3、 对消极患者的敏感度不够，风险意识淡薄，这类患者要远离有隐患的地方，未及时作床位调整。
科室处理意见及整改措施：
1、 科室讨论分析事件发生的原因，提出整改措施。
2、 科室医护人员的风险意识均要加强，共同协作、防范意外事件的发生。
3、 对消极患者的言语、行为要引起重视，加强防范，心理**要加强。重病人安置床位时不能放在窗户边。
4、 切实落实夜间巡视病房制度，楼上楼下两人同时巡视，凌晨0-5点每1小时一次，晚上9点之前病人要集中在活运室活动。
护理不良事件5：静脉输血外渗。
患者男，74岁，因“肾衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月。
23日13时30分，患者足部肿胀，建立静脉输血通道未发现明显肿。
胀，输血一小时后发现足部肿胀明显，局部**呈现紫红色斑块状面。
积约10×10cm。即将留置针拔除，更换输液部位，外渗肿胀部位未。
作特殊处理送至血透室行血液透析。五小时后回病房行硫酸镁湿敷＋
喜疗妥药膏外涂，第二天肿胀消失，但仍有明显的淤斑，病人诉外渗。
部位无不适反应。
定性：无后果事件。
原因分析：当班护理人员没有切实落实操作规程，输液、输血病人及时。
巡视病房。科室处理意见及整改措施：
1、 该事件在晨会或周会向全科人员通报，要求护理人员经引以为戒。
2、 对特殊病人（高度水肿致输液困难、过度活动、输注特殊药物）要加强巡视。
护理不良事件6：尿管脱落。
患者，男，60岁，因“肠梗阻”入院，于2015年11月20日8
30分，患者自行将尿管拔出，当班**发现后立即报告医生，查看。
患者尿道有无损伤，更换尿管重新行留置导尿术，留置尿管。
定性：无后果事件。
原因分析：
1、责任**健康宣教不到位，没有向患者解释留置尿管的目的和注意事项，未引起患者及家属的重视。
2、护理人员巡视病房不到位。
科室处理意见及整改措施：
1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因，制订完善的护理措施。 2.、对当事人进行批评教育，加强学习。
3、重视宣教加强护患沟通，可制成**并茂的的宣传小册子，使患。
者及家属易于理解接受。
护理不良事件7：口服药剂量错误。
患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具。
医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）qd,当班护理人员在发药时将服。
法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果。
定性：无后果事件。
原因分析：1、 当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。
2、 **发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。
科室处理意见及整改措施：
1、 理人员责任心的培养。
2、 发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。
护理不良事件8：输液错误。
患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具。
医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）qd,当班护理人员在发药时将服。
法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果。
定性：无后果事件。
原因分析：1、 当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。
2、 **发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。
科室处理意见及整改措施：
1、 加强护理人员责任心的培养。
2、 发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。
护理不良事件9：家中跌倒。
患者，女，72岁，因“带状疱疹”在**科住院。在家中上厕。
所时不慎跌倒。，扶起后意识清楚，无不适，头颅ct显示无异常。
定性：无后果事件
原因分析：1、**缺乏患者外出跌倒的危险防范意识。
2、患者入厕所，家属没有全程陪同，尤其是患者长时间蹲厕及起身时要扶好患者。
3、 厕所没有蹲厕时及起身时要扶好患者。
科室处理意见及整改措施：
1、 进行相关案例分析学习，强化**跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生此类事件。
2、 入院后立即对患者及其家属进行宣教，即使入厕也需陪伴。
3、 认真做好危险评估，如患者存在任何一项跌倒危险，不管评估分值高低，都应引起医护人员的高度重视。
护理不良事件10：用药错误
患者，男，40岁，因“混合痔”入院。主管医生开具临时医。
嘱“0.9%ns250ml加维生素c2g”,静脉滴注，当事人执行电脑。
医嘱后，未打印瓶贴，导致患者未输此组液体已拔针。向该患者。
道歉，征得患者同意后，再次给患者输液。
定性：无后果事件。
原因分析：1、 办公班护理人员上午临时医嘱太多，未切实落实三查七对（打印瓶贴后再次核对）。
2、 责任**对所负责患者**护理不清楚。
科室处理意见及整改措施：
1、办公班**执行医嘱时要切实落实三查七对。
2、办公班**下班前应对当日的医嘱全部核对。
3、责任**要参与分管病人的医生查房，及时了解分管病人的病情及**。
护理不良事件11：漏做医嘱。
患者，女，35岁，因“肠梗阻”入院。主管医生开具临时医。
嘱“肥皂水灌肠一次”,当事人执行医嘱后，未做特殊标记，也未向该患者的专业**转告，导致患者未进行肥皂水灌肠。向该患者道歉，征得患者同意后给患者进行肥皂水灌肠。
定性：无后果事件。
原因分析：1、 办公班下班之前未认真核对今日的特殊医嘱完成情况。
2、 医嘱执行人未向责任**传达特殊**。
3、 责任**对所负责的患者特殊**不清楚。
4、 **长对科室特殊**未制定合理流程。
科室处理意见及整改措施：
1、 办公班下班之前要认真核实今日特殊医嘱，以防医嘱做后未执行。
2、 做好**与**之间的交流和沟通，医嘱执行人必须向责任**传达所执行的特殊医嘱，以免遗漏。
3、 责任**加强责任心，对所管病人的特殊**做到心中有数。
4、 **长应完善特殊**医嘱处理流程，降低出错率。
护理不良事件12： 如厕时跌倒。
患者，女，73岁。 患者在输液过程中因家属临时离开，自己尝试起身去卫生间，起身过程中拖鞋太滑站立不稳摔倒在地上，导致右踝部骨折。夜班**床旁交**及时发现，立即扶起患者，轮椅运送，行相关检查。
进行右踝部石膏固定术，并安抚患者及家属。
定性：无后果事件。
原因分析：1、 专业**缺乏跌倒的危险防范意识，未做好防坠床、防跌倒警示工作，未悬挂警示标示。
2、 对特殊**的患者，入院后做好宣教，患者及家属对及有可能发生的跌倒危险认识不足。
3、 **过分依赖陪护人员，未在生活上给与需要的协助，未交会病人使用呼叫器。
科室处理意见及整改措施：
2019年第四季度述职报告
尊敬的各位领导 同事们上午好 2011年第四季度已经结束，这也标志着2011年全年已经圆满结束。我做为华晟源选煤厂生产副厂长，在这里感谢集团公司领导对我的信任，感谢选煤厂各位领导对我工作的帮助，感谢选煤厂所有职工对我工作的支持。这一年在我们共同努力下圆满完成了年产精煤质量 产量等各项指标，顺利地完成...
2019年第四季度护理工作计划
一 按照2012版 二甲 新的评审标准主要完成以下工作。1 按照医院的整体部署整理补充护理部分的院内应急预案。2 建立并审议通过医院护理岗位谁明书。3 按新标准建立起 二甲 资料新框架。二 抓好护理质量与安全管理。1 认真做好季质控及月重点质控工作，认真完成对重点部门的质量控制工作，持续改进护理质量...
2019年第四季度护理工作计划
一 根据医院总体部署进行相关工作，维持日常护理工作，督。促各质控组及专科小组开展质量控制活动，继续做好优质护理服务的相关工作。二 完成2014年护理人员招聘计划，护理部于第四季度计划完。成新聘 岗前培训工作，将新聘 三 组织好临床部分护理人员科室轮转，以便培养更多全科护。士，更好为临床住院患者更好的...
2019第四季度工作总结
2015年第四季度工作总结。时间在敲击键盘的声音中消逝，转眼间，2015年第四季度已结束，这几个月仿佛始终有人在追赶，但忙碌的工作让我感觉很充实。回顾这段时间的工作，收获颇多。经过 月的适应，对合约专员的工作已熟悉。通过认真学习合约专员应履行的责任，绩效考核条款，总包合同评审注意事项，合同培训ppt...
2019年第四季度工作总结
年度工作总结。一 结合我院实际，制定目标任务。从本院实际出发，统筹安排职业技能培训工作，并把目标任务分解落实，做到经常督查。深入实施特别职业培训计划，不断提高培训促进工作实效。突出培训重点，规范实践能力与工作效率。1 大力开展培训工作。精心安排，集中时间，集中人力物力，大力开展培训工作。坚持就地就近...
2019年第四季度工作总结
各位领导 我代表技术质量部门汇报今年第四季度的工作计划及工作安排。根据公司分工，有我接替技术质量的管理工作，这既是一种荣幸，但更多的又是一种责任和使命。我会尽心尽力完成公司交给的各项工作，任务。带好技术质量这个队伍 班子。对技术质量负责，对这个技术质量这个班子负责，对公司负责。这个季度对质量部的工作...
部门2019年第四季度工作总结
信息部2012年第四季度工作总结。宁夏富海物流 信息部在公司领导的正确指引下，四季度共完成以下工作 1 园区内所有电子屏的验收及其修改意见完善工作。初次验收工作结束后，提出整改意见，直到现在还存在电路问题，给施工方打 不接，请公司给出处理意见。2 日常的车源 货源信息采集和发布。累计发布车源信息 1...
2019年第四季度思想汇报 入党
勤俭节约。纪念 诞辰120周年。勤俭与奢华，只在一念间。一个人，一个国家，坚持勤俭作风，说明仍保持着积极向上的心态，有了这股精气神，就算遇到再大的困难，也会闯出来。今年初，总书记指出 要加大宣传引导力度，大力弘扬中华民族勤俭节约的优秀传统，大力宣传节约光荣 浪费可耻的思想观念，努力使厉行节约 反对浪...