申请人或**人文件编号：
附页页数：一、基本情况：
1、商标名称：
2、国际注册号。
3、基础注册号：
4、注册人名称（外文译名或拼音必须和国际注册证一致）：
5、注册人地址（外文译名或拼音必须和国际注册证一致）：
6、**（含地区号传真（含地区号）：
电子邮件：7、注册人通信地址：
二、**人信息：
1、**人中文全称及外文译名(如无外文译名的，可用拼音代替)：
2、**人地址(省份、城市、街道、门牌号码、邮政编码)：
3、**（含地区号传真（含地区号）：
电子邮件：三、续展所涉及的缔约方：
纯协定缔约方阿尔及利亚。
同属协定和议定书缔约方。
阿尔巴尼亚亚美尼亚奥地利阿塞拜疆
保加利亚不丹比荷卢白俄罗斯
瑞士古巴塞浦路斯捷克。
德国西班牙法国克罗地亚。
匈牙利伊朗意大利肯尼亚。
吉尔吉斯斯坦朝鲜列支敦士登莱索托。
拉脱维亚摩洛哥摩纳哥摩尔多瓦。
黑山前南斯拉夫马其顿蒙古莫桑比克。
纳米比亚波兰葡萄牙罗马尼亚
塞尔维亚俄罗斯联邦斯洛文尼亚斯洛伐克。
塞拉利昂圣马力诺斯威士兰乌克兰。
越南波斯尼亚-黑塞哥维那埃及利比里亚。
苏丹哈萨克斯坦塔吉克斯坦。
纯议定书缔约方。
安提瓜和巴布达以色列澳大利亚巴林
博茨瓦纳丹麦爱沙尼亚欧盟
芬兰英国格鲁吉亚加纳。
希腊爱尔兰冰岛日本。
韩国立陶宛马达加斯加挪威
阿曼瑞典新加坡土库曼斯坦
土耳其美国乌兹别克斯坦赞比亚
圣多美和普林西比波内赫、圣尤斯特歇斯和萨巴群岛库拉索圣马丁菲律宾哥伦比亚新西兰墨西哥。
叙利亚印度卢旺达突尼斯。
共___个缔约方
四、本申请交费方式：
通过商标局向国际局交纳规费，向商标局交纳手续费。
直接向国际局交纳规费，向商标局交纳手续费。
加盖**人章戳；无**的加盖申请人章戳）
联系人：**（含地区号）：
日期： 年月日。
填写说明。1、本申请书和外文申请书应当单面打印填写。
2、本申请可直接向国际局提交，也可通过商标局转交。
3、提交本申请书时，应同时附送：
1）外文申请书mm11**；
2）国际注册证复印件；
3）委托**人的，应附**委托书。
4、商标局对申请件进行审查，审查合格后向申请人或**人寄送《收费通知单》。申请人或**人按照该通知单的要求缴纳相应的费用之后，商标局向申请人或**人寄送《受理通知书》。
5、续展时可放弃在部分缔约方的保护，也可在虽有驳回或无效但未有终局决定的缔约方进行。
6、如在国际注册到期前未续展，可在宽展期内提交续展申请。宽展期为国际注册到期之日起六个月。如国际局在宽展期内收到续展申请，需加收宽展费，费用为基础注册费的一半。