《重性精神疾病管理**工作规范》附件(修订版)
附件1 重性精神疾病管理**工作用表。
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表。
表1-3 参加重性精神疾病管理**网络知情同意书。
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单。
表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表。
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表。
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表。
表1-8 应急医疗处置知情同意书。
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单。
表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表。
表1-11 重性精神疾病管理**工作督导检查表（a）（卫生行政部门用）
重性精神疾病管理**工作督导检查表（b）（业务部门用）
附件2 个案管理服务记录手册。
附件3 重性精神疾病管理**工作年度报表。
表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理**工作基本情况年度报表。
表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理**工作机构及人员情况年。
度报表。表3-3 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理**年度进度报表。
表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表。
附件4 《重性精神疾病管理**工作规范》**关系示意图。
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单。
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1. 曾经住精神病院，目前在家有没有。
2. 因精神异常而被关锁在家有没有。
3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有。
比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒有没有。
5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪有没有。
6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体有没有。
7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有没有。
8. 过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等有没有。
9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有没有。
10. 自杀，或者自残。 有没有。
11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触有没有。
注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如**）在对知情人调查提问时填写。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称填表人： 填表时间： 年月日。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表。
省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区街道(乡、镇社区（村）
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称填表人**日期： 年月日
诊断机构名称主管人员**日期： 年月日
诊断复核机构名称主管人员**日期： 年月日
表1-3 参加重性精神疾病管理**网络知情同意书。
患者姓名性别： 出生年月（公历）： 年月日。
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号。
诊断。知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址省。
联系**。本人（代表患者）同意下列事项：
为有利于今后得到连续性的**和**，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理**网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和**指导。
同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、**方案及在社区/乡镇**措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
患者登记加入重性精神疾病管理**网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和**指导。
患者登记加入重性精神疾病管理**网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的**、**、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理**网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
）同意参加不同意参加。
签字人（签名签字时间： 年月日。
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单。
精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理**网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理**网络。以下是患者有关信息。
下一步**方案及**建议：
经治医生（签字联系**。
医院名称年月日。
填表说明。1. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
2. 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
3. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有**伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4. 既往**情况：根据患者接受的门诊和住院**情况填写。
5. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
6. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表。
报告期间：自年月日至年月日。
填报单位报告人填报时间： 年月日。
注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。
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6国家励志奖学金申请表填写说明
一 基本要求。国家励志奖学金申请表需上交电子版和打印纸质版 一式三份 纸质版和电子版 应保持一致且原始格式不允许变动，所有填表项目均要居中，使用 仿宋 gb2312 五号 字体，签名和日期需用黑色碳素墨水笔手写 电子版 命名为 天津商业大学 国家励志奖学金 姓名 学生申请表填写说明 本人情况 栏目。...