附件1姓名： 编号□□□
附件2重性精神疾病患者随访服务记录表。
姓名： 编号□□□
表1-3 参加重性精神疾病管理**网络知情同意书。
患者姓名性别： 出生年月(公历)： 年月日。
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区街道(乡、镇) 社区(村) 号。
诊断。知情同意书签字人姓名与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址省。
联系**。本人(代表患者)同意下列事项：
1 为有利于今后得到连续性**和**，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理**网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和**指导。
2 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、**方案及在社区/乡镇**措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。
3 患者登记加入重性精神疾病管理**网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和**指导。
4 患者登记加入重性精神疾病管理**网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的**、**、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理**网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
同意参加不同意参加。
签字人(签名签字时间： 年月日。
**6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表。
姓名： 编号。
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女。
叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
此表为补充表，补充调整“职业”、“文化程度”、“两系三代重性精神疾病”与。
**1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表中不一致的信息。