中国石油天然气集团公司中心医院。
患者姓名。术前诊断：
诊断依据：术前准备：
拟施手术：麻醉方法：
术中及术后可能发生的并发症、后遗症及意外：1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术**血；
3)术中损伤肠管，导致肠瘘；
4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，切口疝形成；
5)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓。
塞、脑栓塞等；
6)若术中植入补片，术后切口感染严重者需取出疝修补网片；7)疝**；
8)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；9)其它目前无法预计的风险和并发症。特殊风险或主要高危因素。
性别。年龄。病历号。
手术者：手术助手：
患者家属/有关组织负责人签字：
主任医师意见及签字：
主治医师意见及签字：
主管医师签字：年月日。
术前小结 手术知情同意书 1
姓名性别年龄科室病区床号住院号。医生对病人 病人的父母或监护人 病人的委托人所作的解释和有关人员签署详列如下 一 简要病情 请突出主要诊断依据 二 二 手术及适应症 1 病人的诊断 适应症 2 病人接受的手术名称 或性质 和方式 3 手术的目的 三 与手术有关的风险及并发症 1 术中可能发生不可避免...