姓名性别年龄科室病区床号住院号。
医生对病人/病人的父母或监护人/病人的委托人所作的解释和有关人员签署详列如下：
一、 简要病情：（请突出主要诊断依据）
二、 二、手术及适应症：
1、病人的诊断/适应症：
2、病人接受的手术名称（或性质）和方式：
3、手术的目的：
三、与手术有关的风险及并发症：
1、术中可能发生不可避免的邻近器官/血管/神经损伤、难以控制的大出血。
2、可能情况变化导致手术进程中断、更改手术方案或再次手术。
3、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停，病人可能在术中或术后死亡（或无法挽回的脑死亡）。
4、术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开等术后并发症。
5、术后可能出现肺部，严重时出现全身感染、脏器功能衰竭（包括dic）、水电解质平衡紊乱。
6、腹部及下肢深静脉可能出现血栓，如血栓脱落流到肺部，可能危及生命，此并发症并非罕见。或者循环系统可能出现其他问题，如心肌梗塞、心律失常或脑卒中。
7、可能诱发原有或潜在疾病恶化。
8、术后病理报告与术中冰冻切片病理检查结果可能不符。
9、如分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞，可能出现窒息而危急生命。
10、除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：
11、可能出现其它无法预料或不能防范的并发症。
四、在手术过程中可能需要的其他**：（如手术**现未谈及的**则由医师当面说明）
其他**包括：
签署人签名经治医生签名。
术前小结、手术知情同意书（2）
姓名性别年龄科室病区床号住院号。
五、其他**方法的选择：
如病人决定不接受手术，可有以下的选择和风险：
1、其他选择：
2、风险：六、有关的解释：
1、医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
2、医生已解释病人所须手术的情况（包括诊断、预后、结果和并发症），亦解释手术和相关的安排，以及手术的益处、用途和各种风险对病人的影响。医生已回答病人/病人的父母或监护人/病人的委托人问到的手术风险，及可能的并发症、手术相关问题、其他**方法，并解释不接受手术的风险等。医生欢迎病人及其家属再提出任何问题。
3、医生已对目前手术作了相应的术前准备，安排了相关的防范措施；作为经治医生将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术**现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。
七、同意：我，本同意书之签署人：
1、选择并同意/同意病人接受院方建议的手术；院方已如上所述向我详细解释此项手术目的、主要风险、可能引起的并发症等；并回答我提出的问题；我完全明白有关的解释和回答；我对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症。
2、同意/同意病人在院方认为必须或有需要的情况下，接受其他或进一步的手术和**。
3、同意院方可用其认为适当的方式，处理由手术切除的身体器官或组织。
4、明白院方并不保证手术将由特定的医生进行，但此项手术将会由符合资格的医生进行。
5、同意上述手术在院方安排的时间进行，如有改期，本同意书仍然有效。
6、明白如果我有其它问题，可以向院方询问；我在签署这份文件后有权在手术实施前改变主意。
签署本同意书的人（与病人关系）为： □病人本人 □受委托人父母或监护人。
签署人签名**及手机。
身份证号码签署日期年月日
经治医生签名并盖章签署日期年月日