填表日期年月日。
纳税人识别号。
纳税人名称
填表说明：一、除报送以上资料外，还需报送“资产损失税前扣除情况报告”，说明本企业申报年度资产损失的基本情况、形成原因、会计和税务处理等。
二、在填报该表时，可截取表内发生损失的适用部分，没有发生损失的不适用部分不需填报。如果同一资产项目有多笔损失的，每笔损失均应报送上述证据资料，可在表内增加相应的适用部分填报，并按每笔损失证据资料的顺序整理入册。
三、企业按照规定需报送表内列举资料的，在“份数”栏填写份数，并在“页码”栏填写装订的页码。不需报送表内列举资料的，可不填写。需补充说明的，填写“备注”栏。
四、报送的企业相关资料除本表规定的外，需要增加报送资料的，可在“其他”栏填写。
五、对于表内需报送中介机构出具的鉴证报告的，中介机构出具的鉴证报告不需装订入册。