住院患者请假条

发布 2019-06-30 16:31:55 阅读 5084

新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书。

患者性别年龄科别床号住院号。

请假外出事由外出去向。

外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分。

可联系**实际回院时间年月日时分。

医院规定:患者住院期间,原则上不应离院外出,否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治,甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的,须按约定时间预期归院,否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求,也被告知外出期间如有紧急情况发生时,应立即与我院联系,24小时急救**8567101 ,或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果,在此免除医务人员和医疗机构的一切责任,并签字负责。

患者(亲属、**人)签名与患者关系联系**。

值班医师**签名时间: 年月日时分。

新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书。

患者性别年龄科别床号住院号。

请假外出事由外出去向。

外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分。

可联系**实际回院时间年月日时分。

医院规定:患者住院期间,原则上不应离院外出,否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治,甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的,须按约定时间预期归院,否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求,也被告知外出期间如有紧急情况发生时,应立即与我院联系,24小时急救**8567101,或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果,在此免除医务人员和医疗机构的一切责任,并签字负责。

患者(亲属、**人)签名与患者关系联系**。

值班医师**签名时间: 年月日时分。

温馨提示:请患者回院后立即告知科室医护人员,患者的健康是我们共同的心愿,谢谢您的合作!

住院患者请假条

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