中国保险监督管理委员会：
本人已恪尽对××保险公司××保险条款法律审核的职责，现确认如下事项：
一、保险条款公平合理，不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；
二、保险条款文字准确，表述严谨；
三、产品说明书符合条款表述，内容全面、真实，符合中国保监会有关规定；（本条适用于有产品说明书的险种）
四、保险条款符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会的有关规定；
五、其他需要特别声明的事项。
法律责任人：年月日。
注：对于保险条款和保险费率报送审批的、或者按照本办法第三十六条报送备案的，法律责任人可以根据本办法对法律责任人应当承担责任的要求和具体情况出具声明书；对于其他保险条款和保险费率报送备案的，法律责任人应当严格按照本格式出具声明书。