居民死亡原因报告卡

发布 2019-07-21 06:23:15 阅读 7738

(本卡非死亡医学证明书,仅作为死因监测报告使用,不具备任何法律效力)

河南省濮阳开发区乡(办) 编号:

调查记录。填表说明。

1、职业及工种:按就职时间最长的职业填写,并尽可能填写职业和具体的工作。如纺织工、电工、钳工。不符要求的填写,如:工人、干部、操作工或退休。

2、户籍和现住址:城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数;农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告:

第i部分:是该表的主要内容,是必须要填写的部分。(1)按照导致死亡的顺序填写,(a)由(b)引起,(b)由(c)引起,(c)由(d)引起;(2)每行只能填写一个疾病;(3)(a)行至少填写一个疾病;如果仅填写临死方式/情形,例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”“全身衰竭”等,至少在(b)行上填写一个引起其的疾病;(4)发病距离死亡的时间间隔:

尽量填写,询问不清,可以不填;(5)填写的行数是不限定的,根据情况科增加(e)、(f)等行;(6)如果在一系列事件中只有一个步骤,则在i(a)行上记入一条就足够了。

第ii部分:在第ⅱ部分中填写那些与第i部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况;按严重程度依次填写,无数目限制。如果没有,可以不填写。

5、疾病的最高诊断单位:指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。如省级医院包括相当于省级及以上的各类医院,其他依此类推。

6、最高诊断依据:取最高级别的诊断依据,如由b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏。

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