基本要求：1）内容真实，书写及时（2）格式规范，项目完整（3）表述准确，用词恰当（4）字迹工整，签名清晰（5）审阅严格，修改规范（6）法律意识，尊重权利重要性：
1）临床医疗工作的全面记录。
2）临床医生进行诊断、**和制定预防措施的科学依据（3）临床教学、科研和信息管理的基本资料（4）具有法律效力的医疗文件。
书写住院病历的现病史，应包括哪些？主要内容是什么？现病史应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写。
主要内容有：起病情况与患病时间、主要症状特点、**与诱因、病情的发展和演变、伴随症状、记载与鉴别诊断有关的阴性资料、诊疗经过、一般情况。
什么是主诉？
主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉要简明精炼。
书写病历时，记录诊断部分，应注意哪些问题？
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。分类：初步诊断入院诊断。
修正诊断：上级医生作出“修正诊断”时，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。
什么是症状？什么是体征？
症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验或感觉。如恶心、头痛、心悸、瘙痒等。
体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状与体征可单独出现或同时存在，体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。