1职业卫生监督检查表。
一、企业基本情况。
企业名称地址所属行业。
法人代表联系人联系**。
存在的职业病危害因素名称。
二、机构和人员设置。
1、是否设有或指定职业病防治管理机构： 是（ ）否（ ）
2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制： 是（ ）否（ ）
3、配备职业卫生专业人员数：专职___人，兼职___人。
4、是否制定职业病防治计划和实施方案： 是（ ）否（ ）
5、本年度落实职业病防治经费万元。
三、职业病危害申报情况：已申报（ ）未申报（ ）
四、职业病危害告知：
1、合同告知：有（ ）无（ ）
2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（ ）无（ ）在岗期间培训：有（ ）无（ ）
3、工作场所职业病危害警示标识：有（ ）无（ ）
五、职业病危害防护措施。
1、职业病危害防护设施配备数___正常运行数。
2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数___正常使用数。
3、应急救援预案：有（ ）无（ ）
4、应急救援设备：无（ ）有（ ）种类___种，数量___
六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：
应测点数：__实测点数合格点数合格率：__
七、职业健康监护情况。
1、年度职业健康监护计划：有（ ）无（ ）
2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数___人，实检人数___人，检出职业禁忌症人数___人。
3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数___人，实检人数___人，检出职业禁忌症人数___人，调离原岗位人数___人，职业病疑似病人数___人，职业病病人数___人。
4、本年度离岗时职业健康检查：应检人数___人，实检人数___人，检出职业病疑似病人数___人，职业病病人数___人。
5、本年度应急健康检查：应检人数___人，实检人数___人。
6、职业病人现患数___人。
7、职业健康监护档案：应建档数___实建档数___
8、职业健康检查结果是否告知劳动者：否（ ）是（ ）采取何种方式告知：
9、职业卫生档案：有（ ）无（ ）
八、本年度是否发生急性职业病危害事故：否（ ）是（ ）
发生起数：__起，中毒人数___人，死亡人数___人。
九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况。
1、建设项目名称。
立项时间竣工时间。
2、投资概算___万元。
3、项目核准或审批部门。
4、卫生行政审批级别：国家（ ）省级（ ）市级（ ）县级（ ）
5、目前项目所处阶段：已立项（ ）可行性研究（ ）初步设计（ ）施工（ ）已竣工投产（ ）
6、是否已进行职业病危害预评价是（ ）否（ ）
评价机构名称。
评价机构资质：甲级（ ）乙级（ ）丙级（ ）无（ ）
是否经卫生行政部门审核：是（ ）否（ ）
7、可能产生的职业病危害性质：轻微（ ）一般（ ）严重（ ）
8、可能产生严重职业病危害的建设项目，其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查：是（ ）否（ ）
9、是否已进行职业病危害控制效果评价：是（ ）否（ ）
评价机构名称。
评价机构资质：甲级（ ）乙级（ ）丙级（ ）无（ ）
是否经卫生行政部门审核：是（ ）否（ ）
10、是否经卫生行政部门竣工验收：是（ ）否（ ）
11、卫生行政处罚情况：警告（ ）罚款（金额___万元）；停业（ ）提请关闭（ ）
检查人检查时间。
学校名称。一、基本情况：学生总数___人（其中：
男生___人，女生___人，住校生___人）；教职工总数___人；其中校医___人；学校食堂数___个；食堂经常性用餐人数约___人。校内其他餐饮店___个，校内食杂店___个，学校周边（校园周边200ｍ范围内）食品生产经营单位数量约___个。
二 、组织领导。
1、成立学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组：有（ ）无（ ）
主管领导：__职务：__职能科室：传染病食品卫生日常专（兼）职管理干部：疫情责任报告人___食品卫生管理人员。
2、建立卫生防疫与食品卫生安全管理制度（看文件）：有（ ）无（ ）
3、定期研究卫生防疫与食品卫生安全工作（看记录）：有（ ）无（ ）
4、学校自己组织工作检查（看检查记录）：有（ ）无（ ）
5、落实责任奖惩情况（看记录）：是（ ）否（ ）
三、食品卫生安全工作。
1、食堂。1.1经营方式（是否承包）：是（ ）否（ ）
1.2两证及人员情况：卫生许可证：有（ ）无（ ）查从业人员___人，持有效健康证___人，个人卫生状况符合要求___人，不符合___人，不符合内容。
1.3食品采购：大米、面、食用油、酱油、醋等大宗食品及预包装食品采购索证：
有（ ）无（ ）禽畜肉检疫合格证明：有（ ）无（ ）食品采购单据、票据：有（ ）无（ ）采购验收台帐：
有（ ）无（ ）
1.4食品加工经营场所卫生设施和卫生条件：加工场所面积符合要求：
是（ ）否（ ）相应功能加工间（区）是否完整：是（ ）否（ ）加工场所流程布局：合理（ ）不合理（ ）防蝇、防尘、防鼠设施齐全：
是（ ）否（ ）水池按要求分类：是（ ）否（ ）冰箱（冰柜）数量足够：是（ ）否（ ）冰箱内生、熟食品分开存放：
是（ ）否（ ）配餐间设施符合要求：是（ ）否（ ）不符合情况食品仓库清洁、无杂物存放：是（ ）否（ ）仓库内食品及原料存放隔墙离地：
是（ ）否（ ）有通风防鼠设施是（ ）否（ ）查库内食品过期、变质（查10种）：无（ ）有（ ）过期、变质食品种类数量公用餐具及其消毒措施：有（ ）无（ ）
消毒方式和设施设备。
1.5食品留样符合要求：是（ ）否（ ）不符合情况。
1.6违法使用食品添加剂：是（ ）否（ ）使用不符合卫生要求的调味品：是（ ）否（ ）其他不符合食品卫生要求情况。
2、校内或学校周边其他食品生产经营单位。
2.1单位名称卫生许可证：有（ ）无（ ）查从业人员___人，持有效健康证___人。
加工经营场所符合卫生要求：是（ ）否（ ）不符合情况食品采购索证：有（ ）无（ ）食品采购单据、票据：
有（ ）无（ ）采购验收台帐：有（ ）无（ ）非法采购和使用劣质食用油：是（ ）否（ ）销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：
有（ ）无（ ）具体种类和数量生产经营过程其他不符合卫生要求行为。
2.2单位名称卫生许可证：有（ ）无（ ）查从业人员___人，持有效健康证___人。
加工经营场所符合卫生要求：是（ ）否（ ）不符合情况食品采购索证：有（ ）无（ ）食品采购单据、票据：
有（ ）无（ ）采购验收台帐：有（ ）无（ ）非法采购和使用劣质食用油：是（ ）否（ ）销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：
有（ ）无（ ）具体种类和数量生产经营过程其他不符合卫生要求行为。
2.3单位名称卫生许可证：有（ ）无（ ）查从业人员___人，持有效健康证___人。
加工经营场所符合卫生要求：是（ ）否（ ）不符合情况食品采购索证：有（ ）无（ ）食品采购单据、票据：
有（ ）无（ ）采购验收台帐：有（ ）无（ ）非法采购和使用劣质食用油：是（ ）否（ ）销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：
有（ ）无（ ）具体种类和数量生产经营过程其他不符合卫生要求行为。
四、饮用水卫生管理。
1、使用市政集中式供水：是（ ）否（ ）使用自备水源水：是（ ）否（ ）二次供水：有（ ）无（ ）提供开水：有（ ）无（ ）提供其他直饮水：有（ ）无（ ）
2、学校制定饮用水卫生管理制度：有（ ）无（ ）配备专（兼）职疫情报告人员：是（ ）否（ ）直接从事供、管水的人员持《健康证》上岗是（ ）否（ ）
3 自备供水：卫生防护设施： 有（ ）无（ ）蓄水设施定期清洗、消毒： 有（ ）无（ ）消毒产品卫生许可批件：有（ ）无（ ）水质检验资料：有（ ）无（ ）