河南职工医学院学报。
另外，大力加强校园网络资源的建设，将学生吸引到会、学校、家庭和学生自身等多方面共同努力。由此学校上网，对其上网进行有效的控制与引导。高校。
呼吁学校、家庭、社会等齐心协力，为大学生健康发。
应尽快建立对大学生网络行为的监控机制，以加大。
展创造良好网络环境而共同努力。网络安全的管理力度。另外，高校应建立网络信息。
管理的常设机构，配备专职管理人员，通过技术屏蔽参考文献：
和过滤，提高网络防控的能力，防止对大学生危害极。
１］陈。璐．大学生网络成瘾的原因及预防与干预［ｊ］民办高等。
大的网络色情、赌博、暴力等有害信息及不健康内容教育研究。
的侵入，使高校校园形成一种健康、文明的网络。
２］程乐华．网络心理行为公开报告［ｍ］广州经济出版社，２０
环境。３］杨容，邵智，郑涌．中学生网络成瘾症的综合干预［ｉ］
结束语。中国心理卫生杂志。
４］刘思浚，徐济达，李洪兵．大学生网络成瘾影响因素归分析。
网络是一把双刃剑，有利亦有弊。预防和控制［ｊ］保健医学研究与实践。
网络成瘾迫在眉睫，是一项复杂的系统工程，需要社。
责任编校：蔡秀连］
心内科护理文书书写存在问题原因分析及对策。
王继君。镇平县人民医院，河南镇平４７４
关键词］心内科；护理文书书写；存在问题；原因分析；对策［中图分类号］ｒ４
文献标识码］ｂ
文章编号］护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成。
这分为两种情况，一种是已执行漏签字，一种为口头。
的文字、符号、图表等资料，是医疗文件的重要组成医嘱补记，未及时督促签字。②签字与执行时间及部分¨ 。年颁布的《医疗事故处理条例》明确。
执行人不符，存在临时医嘱一人一签到底现象。③
了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复。
皮试结果未及时记录，这种情况见于病人较多时。
印或复制的内容之一 。为提高护理文书书写水。
．３护理记录单存在的问题 ①首次护理评估单。
平，防范医疗纠纷，２０年３月起镇平县人民医院。
记录不详细。如既往史询问不全面，危重患者及新心内科根据卫生部２００年下发的《病历书写基本规转入病人未认真记录**情况。压疮患者未记录面范（试行）》、人民卫生出版社出版的《内科护理学》积、分期、部位。
疼痛患者描述太笼统，只记录部位，第四版循环系统章节以及《河南省护理文书书写规未记录疼痛性质、间隔时间及缓解方式。这些都不。
范》对２０１年３月至２０１年１２月该院心内科３００
能详尽地反映患者的真实情况。②用词不贴切，书。
例现症病历护理文书书写存在的问题进行了分析，写不规范。“如观患者**湿冷”，心前区疼痛记录。
并制定出相应对策，取得了满意效果，现报道如下。为“胸疼”。③记录内容不客观，记录中存在主观推。
护理文书书写存在的问题。
断内容。如患者血压偏高，体温下降，患者缺氧等。
在物理查体、主诉方面有抄袭医生现象。⑤护理。
．１体温单存在的问题①点、叉不匀，连线粗细。
文书记录不及时，不全面，缺乏连续性。一般患者的不一，连线错误，有缺项、漏画现象。②体温单页面护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时不洁，有涂改现象。
③绘制不真实，脉搏次数与检温只记录了患者的临床表现及处理措施，没有进行效单不符。④心房纤颤病人，绘制时无绌脉。
果评价。如护理记录描述患者血压医嘱单存在问题 ①临时医嘱有漏签现象。
遵医嘱口服酒石酸美托洛尔１００以后就没有对。
收稿日期。作者简介：王继君（１９一），女，河南省镇平县人，本科，主管护师，从事内科临床护理。
第１期王继君心内科护理文书书写存在问题原因分析及对策·１２
该患者复测血压的记录；患者诉胸闷、心慌，心率。
２０次／分，遵医嘱西地兰０．４缓慢ｉｖ，护理记录。
房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导**如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高**的。
单没有显示患者用药后症状是否缓解，心率变化情况等。⑥护理记录不准确，缺乏真实性，**没有亲。
自去病房观察患者病情，只是借鉴上一班的记录进。
专业技术和书写水平。
．２加强医护沟通医护收集的病人信息不一致。
时，以病人实际情况为依据，提示医师更改，不迁就医师 ，**长要及时从中协调。
．３加强护理文书书写检查及质量控制加大检查力度，严把护理文件书写质量关，对护理病历实行。
行书写；有的已经提前记录。⑦记录内容泛化，千篇。
一。律，不能体现专科特色。记录流于形式，不能反映。
个性化病情，记录中没有体现观察要点。如心肌梗死患者没有连续记录胸痛变化情况；急性左心衰患。
者没有记录呼吸情况等。⑧医护记录内容不一致。
如**记录患者有胸痛，医生记录无胸痛，出现两者不一致可造成对记录真实性的怀疑。２护理文书书写存在问题的原因分析。
．１时间与人员问题心内科危重病人多、护理工。
作时间长、工作量大，从客观上造成**重实践轻记。
录。其次是责任心不强。**法制观念淡漠，缺乏自我保护意识，没有充分意识到护理文书书写的法律效力。
部分护理人员素质差，对专科知识掌握不牢，观察疾病能力及书写水平差，不能客观、准确、全面的观察记录病人的病情及护理实施情况。
．２ 医护记录不一致医护之间缺乏沟通，医生和**分别记录书写内容，造成医护记录不一致。２．记录不及时降低护理记录的准确性护理记。
录是反映**在观察、诊疗、护理患者过程中的行。
为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、
责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实。
质就是按照患者实际发生的情况如实记载，不允许有任何的加工和修饰。
对策。 １加强工作责任心护理人员要学习《医疗事故处理条例》及相关的法律法规，强化法制观念，认识到护理文书在举证倒置中的作用，提高对护理文书书写重要性的认识，要客观、真实、准确、及时、完。
整地完成护理文书书写。医院、科室每年要有计划、
分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学。
习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治。
疗要点、护理措施。临床工作中，通过开展护理查。
科内**把关，即**书写病历，自我控制完善；文。
书组长把好护理病历质量关；**长检查每份危重护理病历书写质量，以保证病历书写的科学性、完整性和真实性。
结论。护理记录作具有法律效力的文件之一，要求全。
面、真实、准确、及时的完成，它不仅反映了护理质量的高低，也是对**自身的一保护 。心内科病人有病情多变、高龄、猝死率高等不同于其他疾病的特点，故稍有不慎即引发护患纠纷。当护患双方就不良后果与**责任之间的关系产生意见分歧时，**能否真实、准确、完整、客观地重现病人住院过程中病情、护理的真实经过，很大程度上通过护理文书来实现。
因此，客观准确及时地记录护理记录单，不仅是每个**的工作职责，更是作为医患纠纷中最有力的法律依据。该科通过对护理人员进行思想教育，强化法制观念，专业知识的培训，加强护理病历质量监控等措施的实施，护理文书书写水平大幅度。
提高，护理文书书写合格率达９６％
参考文献：１］崔。
焱．护理学基础［ｍ］北京：人民卫生出版社。
２］卫生部医政司．医疗事故处理条例及配套文件汇编［ｍ］
３］张雪芳．依法规范心内科护理文件的书写护理实践与研究。
４］徐建青，孙淑桂．影响护理文件书写质量的原因分析及对策。
ｊ］．中华现代护理杂志。
责任编校：李宜培］
护理文书书写存在问题的原因分析
4.1医护之间缺少沟通医生和 分别记录书写内容，造成书写时间 内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间 时间的不一致也直接导致了内容的不一致。4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而 凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱...