第一节建立医院护理质量管理委员会。
一、医院护理质量管理委员会人员组成。
主任委员：院长或主管护理副院长。
副主任委员：护理部主任。
秘书：护理部副主任。
委员：骨干**长、高级职称**、护理组长、责任**等。
二、医院质量管理委员会护理管理领导分工及职责界定。
1.主管院长全面管理领导。
(1)负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理计划目标。
(2)负责对护理部主任任免、**长任命、考核管理。
(3)对**人力资源调配的审核。
(4)对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核。
2．护理部主任具体管理及质控安排。
(1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动。 ‘
(2)针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进。
(3)随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。
3．护理部副主任设一位副主任或专干专职负责质量管理工作。
(1)负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高。
(2)对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在**长例会上反馈、通报。组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量。
3)督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，掌握最新质量信息，并及时传达运用到质控活动中。负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料。
三、医院护理质量管理委员会工作职责。
1．审核、确定符合规范要求的，适合本院实际情况的**管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。
2．制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。
3．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排，根据护理质量考核运转情况，确定专项抽检与评价内容。
4．定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、
分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。
5．每月或根据医院具体情况，在**长或全院会议上反馈质控信息及通报质。
控会议确定的意见。
四、工作内容。
1．制定全院护理质量管理计划及实施措施（标准修订、监控方法、评分原则）。
2．参与全院护理质量监控。
3．组织每月的护理质量讲评工作。
4．组织每月的护理缺陷剖析会。
5．组织护理管理特色、经验交流。
6．组织每月1次的护理质量管理例会。
第二节医院护理质量监控组及工作职责。
根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组3～6个或以上，每个。
质控组设组长1名、委员5名。组长为科**长或骨干**长，委员为**长、高。
级职称**或责任**等（根据医院规模）。
一、病房安全管理量质控组。
工作职责：(l)在**长领导下，参与科室护理质量改进工作，根据护理部质量及安全目标，完善病区管理制度及质量标准，制定出本年度质量目标。
(2)在日常工作中，做自我质量控制的典范，主动发现质量及安全问题，并积极向**长提出改进建议。
3)按照**长管理规定，每月对病房管理及病人护理质量，病人安全工作进行检查，检查活动有记录及问题分析及改进措施。
4)指导下级**规范执业，对于不规范质量问题主动提出改进。
5)执行等级医院病人安全目标，落实病人安全各项核心制度，及时发现病人不安全隐患，建议**长采取改进措施。
6)参与科室月“病人安全讨论活动”，完成科室月不良事件上报表。
7)参与科室qc小组质量活动，每月分析全院及科室不安全隐患并提出本科室书面整改建议。
二、整体护理质控组。
工作职责：1．在医院护理质量控制组指导下，对临床开展整体护理工作进行质量检查指导，按照优质护理责任到人整体护理要求，参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标准。
2．小组成员熟练掌握责任制整体护理相关规范及评价标准，参与对全院及本科室责任**职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作。
3．自觉学习掌握国内外先进医院整体护理责任**培养的先进信息，结合医院责任**的管理及护理质量进行资讯传达及改进建议，促进本医院整体护理工作质量提升，促进对责任**的培养。
4．小组成员应具有丰富责任**工作经验及管理经验，能为医院整体护理开展及改进付出努力与贡献。
三、基础护理质控组。
工作职责：l)熟练掌握基础护理的理论．关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。
2)定期对重症病人的基础护理质量、护理程序实施过程进行督导检查评价，根据工作流程和技术规范，进行必要示范指导。
3)调整（查）了解患者及家属对护理工作的满意度。
4)督查中发现的问题或隐患，及时记录并向护理部汇报及向科室反馈，提出整改进意见。
四、急救质量管理质控组。
工作职责：1)熟练掌握急诊护理质量相关理论标准，关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作，结合上年度工作及标准变化，制定出本年度质量计划目标。
2)定期对全院各科室的急救设施（设备、器械、药品）进行检查，对存在问题形成**式总结分析数据，及时向护理部汇报并协助科室改进。
3)掌握常用急救设备保管与使用原则完善门诊、急诊患者的就诊及抢救程序，完善住院患者的抢救程序。
4)督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品，使其保持良好的运转状态。
五、护理文书质量管理质控组。
工作职责：l)熟练掌握各种护理文件书写规范。按照医院制定的《护理文书书写规范》、结合上年度及标准变化，制定出本年度质量计划目标与护理文书书写质量标准进行质控。
2)对全院各科室护理文书进行督查，对存在的问题形成**式总结并分析数据，及时向护理部汇报，与科室**长沟通，协助改进。
3)对专科病种书写记录、评估模版指引。
六、医院感染管理质控组。
工作职责：1)熟练掌握消毒隔离工作流程及有关消毒技术规范，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。
2)对全院各科室进行定期或不定期检查，并形成**式总结分析数据，将检查中发现的问题及时向护理部汇报，向科室反馈，督查改进。
3)了解消毒隔离工作的发展动态，指导具体工作，协助组织消毒隔离知识的培训。
4)定期对重点问题提出指导及修改标准建议。
七、特殊科室护理质量管理质控组。
工作职责：1)熟悉掌握手术室、**室、产房、新生儿室、门诊各科、导医台、血液净化室、急诊科、输液中心等科室消毒隔离的工怍流，以及相关的法律、法规、规章制度，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。
2)对上述科室进行定期或不定期检查，检查中发现的问题，形成**式总结分析数据，及时向护理部汇报、科室反馈，督查改进，并记录完整。
3)关注上述科室的消毒隔离技术的发展动态，协助组织新技术、新知识的学习培训及应用。
第三节临床专项护理活动组及工作职责。
医院质量管理委员会下设专项活动组3～5个，每个组设组长1名、委员3名。组长为专科**（具备高级职称或中级职称，从事专科护理工作8年以上），委员为相关科室责任**等。
一、伤口／压疮护理专项活动组职责。
l．制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。
2．每季度组织本组项目的全面检查，针对存在问题进行指导、追踪、直至改进。
3．定期召开质控会议，适时修订质量标准。
4．定期对难（以）解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
5．对监控病人的**情况进行适时管理，并指导各种伤口、难愈性手术切口、溃疡创口、外带压疮及难免性压疮的预防和处理。
6．收集最新信息资料对护理人员进行相关知识培训，以此规范住院病人**管理，为患者带来更为专业的护理。
二、安全输液护理专项活动组职责。
1．每年制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。
2．负责静脉输液**的继续教育，科学研究。
3．建立信息收集与反馈制度，提出改进措施。
4．定期召开质控会议，适时修订全院静脉输液质量标准。
5．每季度组织本组项目的全面检查，开展全院护理会诊，对静脉输液存在问题进行指导、追踪、直至改进。
6．定期对难（以）解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
7．对护理人员进行相关知识的培训，并对静脉输液的**相关问题进行系统培训，培训内容包括如何提高静脉穿刺水平，常见药物的（也可说成是酸碱度）ph、渗透压，输液性静脉炎的预防及药物外渗的紧急处理；静脉留置针的规范使用；ppcc置管、维护及并发症的处理。
三、管道护理专项活动组职责。
1．每年制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。
2．建立信息收集与反馈制度，提出改进措施。
3．定期召开质控会议，适时修订全院管道护理质量标准。
4．每季度组织本组项目的全面检查，对管道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进。
5．定期对难以解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
6．对护理人员进行相关知识的培训。
四、气道护理专项活动组职责。
1．制定人工气道护理规范操作流程及质控标准，并进行适时修订。
2．对小组成员进行全面培训并考核，考核合格后由小组成员对全院相关科室护理人员进行培训，现场指导。
3．建立健全护理会诊制度，充分发挥护理人员的主观能动性，调动护理工作积极性，提高专科护理水平。
4．广泛收集相关的疑难护理问题，急诊讨论分析，制定措施，为临床解决实际困难。
5．每年制定全院质控计划，定期组织质控活动。
6．定期召开质控会议，建立信息收集与反馈制度，提出改进措施。
7．每季度组织本组项目的全面检查，对气道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进。
8．定期对难以解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
9．加强医护配合，多与医生交流，共同促进人工气道护理技术的发展。
五、在职培训专项活动组职责。
1．每年制定护理人员在职分层培训计划目标。
2，分层次对护理人员进行培训。
3．熟练掌握各项护理技术操作，熟悉各专科技术操作要点。
4．对各病区的护理技术操作，专科技术操作进行督查，对存在问题及时指导改进。
5．关注护理技术发展动态，对经过论证开展的护理新技术进行检查、评价、收集反馈意见，并及时记录。
10 护理质量管理及持续改进方案
2015年护理质量管理及持续改进方案。为进一步提高护理工作质量，确保医疗安全，护理部特制定质量管理方案如下 一 2015年护理质量年计划目标。序号。指标项目。护理工作和服务态度满意度。计算方法质量指标。护理人员年培训率护理人员年考核合格率。已培训人数护理人员总数。合格人数。10 院外 100 院内 ...
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