困难职工（农民工）申请审批表。
职工编号姓名。
民族性别。政治面貌□党员□团员□民主党派□群众□其他。
出生年月。身份证号。
困难类别*健康状况。
低保户□低保边缘户□意外致困户残疾类别。
身份□在岗。
下（待）岗□失（无）业□离（退）休□农民工□病休□内退。
所属行业□机关□企业□事业□其他。
工作单位。单位性质□机关 □企业□事业 □其他。
本人月平均收入。
家庭年度总收入。
家庭人口。家庭月人均收入。
婚姻状况□末婚□已婚□离异□丧偶企业状况□正常□改制□其他。
劳模类型□非劳模□企业劳模□省部劳模□地市劳模□其他。
良好□一般疾病□残疾□重病。
住房类型□自购房□经济适用房□廉租房□其他。
建筑面积（m)□20以下□20—50□50—70□70以上。家庭住址。
邮政编码。联系**。
工作时间（合同签订时间）
户口类型。非农□农业□农转居是否单亲□是□否医保状况□职工医保□新农合单位或学校。
户口所在地行政区划。
派出所。姓名。
家庭成员关系。
关系性别政治面貌。
出生日期。身份证号。
健康状况。月收入身份。
是否有一定自救能力致困主要原因（最少1项，最多3项证件及病历复印件。
是 □否是否为零就业家庭□是否。
本人大病；□供养直系亲属大病；□意外灾害；□子女上学；□残疾□收入低无法维护基本生活；□下岗失业；□其他。
身份证（户口本）；□低保证；□下岗失业证；□医院诊断病历；□其他。
家庭主要困难原因。
困难职工签字：年月日。
单位工会（社区、村委会）
意见。系统工会（乡、镇人民**）
意见。县总工会意见。
签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）
年月日年月日年月日。