附件2工伤职工延长停工留薪期鉴定（确认）表。
姓名。被鉴定人情况。
致伤时间。伤残部位。
性别。身份证号。
家庭住址联系**。
单位名称。用人单位情况。
联系部门。联系人姓名联系**。
原停工留薪期：个月（自年月日至年月日止）
伤情。诊断和建议。
医疗机构盖章）
主治（任）医生签字：年月日。
根据医疗机构建议，申请给予该同意延长停工留薪期个月（自年月＿＿日至年月日）
盖章）负责人签字：年月日。
用人单位意见。
专家组意见劳鉴会确认意见。
专家签字（存档）：年月日。
根据专家组鉴定意见，同意延长停工留薪期个月。如不服本鉴定结论，可自收到本鉴定结论之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
盖章）年月日。
备注。注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。