对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。亲属签字的应提交直系亲属关系证明。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
11.如需打印请用a3纸双面打印。
编号：申请人：
受伤害职工职工编号：
申请人与受伤害职工关系是否参保：
单位名称单位编号：
法定代表人单位**
申请时间年月日。
青岛市劳动和社会保障局监制。
工伤认定申请表范本
受伤害职工 近亲属申请工伤认定填写方法。封皮。申请人 受伤害职工姓名 或近亲属姓名 例 王老五。受伤害职工 受伤害职工姓名例 王老五。申请人与受伤害职工关系 本人 近亲属的，如父子关系 填表日期 x年xx月xx日。内页。工伤认定申请表式样及范本。编号 工伤认定申请表。申请人 单位 xx公司 单位盖章...
工伤认定申请表 样表
填表说明 一 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二 申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖公章。三 受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。四 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写 受伤或死亡的，按初诊时间填写。五 受伤害经过简述，应写清事故发生的时间 地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤...
《工伤认定申请表》填写范例
编号 工伤认定申请表。单位申请时 个人申请时 申请人 中山市 制品 黄 受伤害职工 黄 申请人与受伤害职工关系 劳动关系 本人。申请人地址 中山市 镇 街 号。邮政编码 5284 联系 88 填表日期 2005年 月 日。劳动和社会保障部制。工伤认定文书送达地址及代收人确认书。为确保工伤认定伤者或其...