填表说明：
一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖公章。
三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
五、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。
七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：
一）属于《条例》第十四条（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或下落不明的事故证明；
二）属于《条例》第十四条（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；
三）属于《条例》第十四条（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；
四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；
五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；
六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤**诊断证明。
职工死亡的，应当同时附具死亡证明。
八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。
九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
十。一、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
编号：工伤认定申请表。
申请人： 北京市中山医院（公章）
受伤害职工：张三
申请人和受伤害职工关系：劳动关系。
申请人地址：北京市东城区景山前街0号。
邮政编码：100005
联系**：81234567
填表日期：2012 年 4 月 17 日。
北京市人力资源和社会保障局监制。
工伤认定申请表范本
受伤害职工 近亲属申请工伤认定填写方法。封皮。申请人 受伤害职工姓名 或近亲属姓名 例 王老五。受伤害职工 受伤害职工姓名例 王老五。申请人与受伤害职工关系 本人 近亲属的，如父子关系 填表日期 x年xx月xx日。内页。工伤认定申请表式样及范本。编号 工伤认定申请表。申请人 单位 xx公司 单位盖章...
《工伤认定申请表》填写范例
编号 工伤认定申请表。单位申请时 个人申请时 申请人 中山市 制品 黄 受伤害职工 黄 申请人与受伤害职工关系 劳动关系 本人。申请人地址 中山市 镇 街 号。邮政编码 5284 联系 88 填表日期 2005年 月 日。劳动和社会保障部制。工伤认定文书送达地址及代收人确认书。为确保工伤认定伤者或其...
青岛市工伤认定申请表
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。亲属签字的应提交直系亲属关系证明。9 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.用人单位应当自事故伤害发生之日或者...
辞职申请表
备注 本表一式四份 1.单位留存 2.报送上级主管部门 3.报送人才流动机构 4.存入本人档案。第号。辞职人员档案转递通知单存根。第号。辞职人员档案转递通知单。第号。辞职证明书。兹有单位同志，于年月日，向该单位申请辞职。根据 全民所有制事业单位专业技术人员和管理人员辞职暂行规定 第条第款和 关于 全...
离婚申请表
编号 字第号。离婚登记申请表。申请人。申请日期 年月日。申请离婚登记声明书。我们双方申请离婚登记 谨此声明 男方姓名国籍。出生日期 年月日民族 职业 文化程度身份证件号。常住户口所在地。女方姓名国籍。出生日期 年月日民族 职业 文化程度身份证件号。我们于年月日登记结婚，结婚证字号离婚原因是。我们双方...
申请表范本
食品用包装 容器 工具等制品。生产许可申请书。产品类别 食品用塑料 包装 容器工具等制品 产品名称 六个产品单元的名称 企业名称 填写企业营业执照上的注册名称 企业法人印章 联系 填写有效的企业联系 包括座机 手机。联系人 张 填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名 申请类别 发证迁址 增项 其它...
日本签证申请表
日本入境签证申请书。姓名 中文 姓名。护照上标记的英文 姓名。其它曾用名 如有。出生日期及地点日月年中国国名省市 县 性别婚姻状况已婚独身。国籍从前国籍 如有。访日目的 在日预计停留期间年月日年月日 天 旅行路线 预定入境日期 日本登陆地点船名或航空公司名称。护照 如果是难民或无国籍者请注明其旅行证...
小作坊申请表
从业人员一览表。生产设备 设施一览表。原辅材料 食品添加剂 包装材料一览表。注 如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。食品生产加工小作坊登记条件审查记录表。小作坊名称产品种类及名称 生产地址联系人联系 附件5小作坊现场巡查记录。附件6...