受伤害职工/近亲属申请工伤认定填写方法。
封皮。申请人：受伤害职工姓名（或近亲属姓名）例：王老五。
受伤害职工：受伤害职工姓名例：王老五。
申请人与受伤害职工关系：本人（近亲属的，如父子关系）
填表日期：***x年xx月xx日。
内页。工伤认定申请表式样及范本。
编号：工伤认定申请表。
申请人（单位）：***xx公司（单位盖章）或xx（个人）
受伤害职工：***
申请人与受伤害职工关系：劳动关系。
申请人地址：xx路***街道xx号xx楼。
邮政编码：55***
联系**：13******xx
填表日期：20xx年x月xx日。
劳动和社会保障部制。
填表说明。1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
2)由于机动车事故引起的**事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤**的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤**的诊断证明；
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定申请表 样表
填表说明 一 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二 申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖公章。三 受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。四 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写 受伤或死亡的，按初诊时间填写。五 受伤害经过简述，应写清事故发生的时间 地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤...
《工伤认定申请表》填写范例
编号 工伤认定申请表。单位申请时 个人申请时 申请人 中山市 制品 黄 受伤害职工 黄 申请人与受伤害职工关系 劳动关系 本人。申请人地址 中山市 镇 街 号。邮政编码 5284 联系 88 填表日期 2005年 月 日。劳动和社会保障部制。工伤认定文书送达地址及代收人确认书。为确保工伤认定伤者或其...
青岛市工伤认定申请表
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。亲属签字的应提交直系亲属关系证明。9 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.用人单位应当自事故伤害发生之日或者...
申请表范本
食品用包装 容器 工具等制品。生产许可申请书。产品类别 食品用塑料 包装 容器工具等制品 产品名称 六个产品单元的名称 企业名称 填写企业营业执照上的注册名称 企业法人印章 联系 填写有效的企业联系 包括座机 手机。联系人 张 填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名 申请类别 发证迁址 增项 其它...
工伤认定申请所需
工伤认定申请所需资料。1 工伤认定申请表 a3 一式两份。2 工伤认定 申请 表 a4 一式四份。3 工伤事故报告 一式一份。4 以下所需复印件各一份 受伤职工身份证复印件 1份。受伤职工与用人单位的劳动合同复印件 1份。医疗机构出具的职工受伤时初诊诊断证明书 包括封面 复印件 1份 如有住院，另需...
工伤认定申请办法
属于生产事故的，提交 职工事故概况卡片 工伤事故分析处理报告及事故发生时现场两人以上证明 并附证明人居民身份证复印件 等材料 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院或公安机关的判决书或其他有效证明 由于交通事故或者城市轨道交通 客运轮渡 火车事故引起的 事故提出工伤认定的，提交公安交通部门的交通...
辞职申请表
备注 本表一式四份 1.单位留存 2.报送上级主管部门 3.报送人才流动机构 4.存入本人档案。第号。辞职人员档案转递通知单存根。第号。辞职人员档案转递通知单。第号。辞职证明书。兹有单位同志，于年月日，向该单位申请辞职。根据 全民所有制事业单位专业技术人员和管理人员辞职暂行规定 第条第款和 关于 全...
离婚申请表
编号 字第号。离婚登记申请表。申请人。申请日期 年月日。申请离婚登记声明书。我们双方申请离婚登记 谨此声明 男方姓名国籍。出生日期 年月日民族 职业 文化程度身份证件号。常住户口所在地。女方姓名国籍。出生日期 年月日民族 职业 文化程度身份证件号。我们于年月日登记结婚，结婚证字号离婚原因是。我们双方...