***伤科医院。
预定输血日期： 年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊。
预定输血成分（品名）及用量（u/**量。
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□
已报经批准时间： 年月日时分。
姓名性别： 年龄： 科别： 病区： 床号： 住院病历号：
临床诊断输血史：1.有□ 2.无□。 生育史：孕产
输血目的受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠。
受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）
血型（aborh（d
血红蛋白g/l；hbsag血小板计数。
altu/l；hbsag
anti-hcvanti-hiv1/2梅毒。
注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或**人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名上级（主治以上）医师审核签名。
申请时间： 年月日时分年月日时分。
受血者血样采集及送达交接等相关情况：
1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名采集时间： 年月日时分。
2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名接交人签名。
时间： 年月日时分时间： 年月日时分。
3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。
填写人签名填写时间： 年月日时分。
（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）
血库备查标签：no.00000000血库备查标签：no.00000000
受血者姓名： 住院病历号受血者姓名： 住院病历号。
病区床号病区床号。
临床输血申请单
珠海源春林中西医结合医院。预定输血日期 2013年8月30日。受血者姓名蒋崇祯性别男年龄56岁 病案号113973 科室内三科床号34 输血目的输血目的 既往输血史 无孕产 受血者属地 本地外埠。预定输血成分申请输血成分。预定输血数量预定输血数量。受血者 血型abo血型 hb请填写hbg l hct...
临床输血申请单
西昌平安医院临床输血申请单合血费 血液费 预定输血日期 年 月 日输血需求状态 常态，紧急，火急，大量。预定输血成分 品名 及数量 u ml 患者姓名性别 年龄 民族 科别病室 床号 住院号 临床诊断输血史 有 无 生育史 孕 产输血目的受血者户籍属地 1.本市 2.外埠 受血者输血前检测项目 应由...
CT申请单
ct检查申请单。c t号 预约流程 1 凡做ct检查的病人，必须持临床医生开据的ct检查申请单到收费处交款后再来预约，特别是需要做ct增强扫描检查的病人，要按预约的时间到达ct室。2 预约病人根据检查部位和要求及检查前不同的准备情况具体安排时间。根据病情的轻 重 缓 急和本部门的工作情况，合理安排患...