临床输血申请单

发布 2019-08-11 16:32:15 阅读 3686

珠海源春林中西医结合医院。

预定输血日期:2013年8月30日。

受血者姓名蒋崇祯性别男年龄56岁

病案号113973 科室内三科床号34

输血目的输血目的

既往输血史:无孕产

受血者属地:本地外埠。

预定输血成分申请输血成分。

预定输血数量预定输血数量。

受血者:血型abo血型 hb请填写hbg/l hct请填写hctptalt u/l hbsag

anti-hcv anti-hiv1/2梅毒。

申请医师签字医师签名。

申请日期2013年8月31日08时20分。

主治医师审核签字主治医师签名

备注:请医师逐项认真准确填写,请于输血日前送交输血科/血库。)受血者姓名患者姓名受血者姓名患者姓名。

病案号住院病案号病案号住院病案号病区病区。

床号床号 血型abo血型血型abo血型

临床输血申请单

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临床输血申请单

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