2014年护理部质量管理工作主要是围绕贯彻医院质量与安全管理工作任务及积极创建二级甲等医院为契机，以患者为中心，进行全面护理质量管理，依据标准修订了护理质量与安全管理工作方案及实施计划，利用pdca循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：
一、2014年护理质量汇总情况。
表1 2014年各项护理质量指标评价汇总达标情况。
二、2014年度护理质量达标情况分析。
图表1 2014年各项护理质量指标监测同比情况。
从图1可以看出，2014年与2013年相比，质量上升的有分级护理落实率，护理文件书写合格率、责任制整体护理合格率、医嘱执行规范率、值班交**制度执行率；与2013年相比基本持平的有：护理业务查房落实率、消毒隔离规范率、住院病人满意度；与2013年相比护理质量存在下降的：病区管理规范率、围手术期护理、下降较大的是基础护理质量。
另有3项护理质量检查内容（护理风险管理、危重症抢救合格率、落实优质护理服务合格率）是2014年新增的项目，无对比性。
图表2 2013—2014年住院病人满意度调查情况。
图表3 2013—2014年病区管理规范率运**况。
图表 4 2013～2014年急救药品、器械合格率。
图表5 2013-2014年消毒隔离合格率。
图表6 2013—2014年分级护理落实率。
图表7 2013—2014年基础护理合格率。
图表8 2013—2014年度护理文件书写运**况。
图表 9 2013～2014年责任制整体护理工作落实情况。
图表 10 2013-2014年围手术期护理质量落实情况。
图表 11 2013-2014年查对制度落实情况。
图表 12 2013-2014年医嘱执行制度落实情况。
图表 13 2013-2014年值班交**制度落实情况。
图表 14 2013-2014年输血查对制度执**况。
其中护理风险管理合格率、危重症抢救制度合格率、落实优质护理服务合格率为2014年第四季度新增考核项目。
三、2014年度重点敏感护理质量指标运行特点及分析。
优质护理服务综合能力考核汇总分析：
2014年下半年随机抽考所有临床护理单元共48位**，其中n0级**4人，平均得分为86分；n1级**16人，考核平均得分为88分，n2级**20人，考核平均得分为88.7分；n3级**7人，考核平均得分为91.9分。
考核护理人员占比情况。
图表。一、优质护理综合能力考核护理能级占比情况。
图表。二、优质护理综合能力考核存在问题占比情况。
图表。三、优质护理综合能力考核不达标原因分析。
从图表。二、三可以看出导致优质护理服务综合能力考核不达标的原因主要有：护理体检不规范，病史汇报不熟练，安全、健康教育宣教不到位三者累计百分比为70.
2%，在80%区间内，是引起优质护理服务综合能力考核不达标的主要因素，需重点整改。
原因分析：1、病区较多年轻**临床护理程序运用未熟练掌握，提出护理问题时未突出首优、中优、次优的原则，且不能提出与现病情切实相符的护理诊断。
2、大部分n0、n1级**由于临床经验不足，在为病人进行护理体检时流程不熟练，体检顺序凌乱、未遵流程进行操作。
3、科室护理程序运用培训不到位，大部分n0、n1级**和个别n2级**在进行病史汇报时，照本宣科，未能突出重点。
整改措施：1、护理部对新招聘**进行岗前培训，各科室对新入科、轮转**进行规范化培训，尤其加强护理程序运用培训与考核，病区平时护理查房尽量让低年资**进行主查，高年资**及带教老师进行指导及点评，促使年轻**尽快成长。
2、针对大部分**护理体检流程不熟练、不规范，各科室组织科内****护理体检规范操作**，并在带教老师的指导下进行科内自查。
四、2014年与2013年相比护理质量下降的原因分析。
2014年基础护理质量同比下降原因分析。
基础护理质量下降鱼骨图原因分析。
基础护理质量下降pdca持续整改：
2014年度病区管理质量同比下降原因分析。
从上图可以看出病区管理质量下降的主要因素为：病区卫生状况较差、病房物品摆放不整洁、**主动服务意识不强三者累计百分比为78.5%，在80%区间内，属于引起病区管理质量下降的a类因素，是需重点整改的因素。
原因分析：1、后勤部门与物业公司管理不到位，缺乏对工勤人员的考核与奖惩机制，导致病区卫生员工作懒散，**长无法管理。
2、**长未足够重视，未做好七室管理，护理人员未重视晨晚间护理质量。
3、护理人员主动服务意识不强，未能真正做到经常主动巡视病房，主动与病人交流，主动为病人解决护理问题。
整改措施：1、护理部与分管后勤部门领导、物业公司负责人协商，督促加强对病区卫生员的管理与考核，各病区**长对病区卫生员的工作完成情况每日进行监督，定期反馈到医院后勤部门分管领导及物业公司，希望医院能引进竞争机制，像其他医院一样，同一家医院可以有2-3家左右的物业公司共同竞争，从而促进物业公司主动加强对工勤人员的管理、提高服务质量。
2、较多科室晨、晚间护理执行不到位，剖分科室晚间护理流于形式，未真正落实病区管理规范，**在做晨晚间护理时未主动做到帮助病人整理床头柜上用物，入院时宣教不到位，另外加上医院无病人营养膳食，食堂伙食较差，加工费又比较贵，造成较多手术科室病人家属带饭菜来医院，建议从加强入院宣教入手，每一位病人入院时告知床头柜上只许摆放一个药杯一个茶杯，（用餐时间除外），晨晚间护理时帮助病人整理床头柜上的用物，使住院病人与护理人员一起保持病区整洁、舒适，创建一个良好的就医、休养环境。
3、**长严格执行病区管理规范，遵照五常法做好七室管理，**长落实“五查房”制度，加强对本病区护理人员的督查，促使护理人员主动巡视病房、主动与病人沟通、交流，切实解决病人的护理问题，去年第三方满意度调查，我院**主动服务意识排名倒数，希望各位**长配合护理部加强对护理人员主动服务的监督，从而提升护理人员的主动服务意识，更好地做好优质护理工作，主动服务于病人，真正做到病人满意。
2014年度围手术期护理质量同比下降原因分析。
围手术期护理质量考核存在问题频数分布。
从以上二图可以看出手术部位未按要求标识，术前评估不到位、疼痛评估不到位，**不清楚病人术中情况，术后病情观察不到位，术后病人体位安置不妥。其中手术部位未按要求标识、术前评估不到位、疼痛评估不到位，**不清楚病人术中情况四者累计百分比为79.8%，在80%区间内，是影响围手术期护理质量的主要因素，需重点整改，由于手术部位未按要求标识属于医护合作性问题，护理方面无法单独解决，需与医务科协商，共同制定整改方案，而术前评估和疼痛评估不到位属于**方面的问题，需重点整改。
护理部与大外科科**长沟通，科**长与各病区**长及时沟通，传达到各病区护理人员，严格按照围手术期护理质量评价标准做好病人的围手术期护理工作，各病区使用的围手术患者评估表中内容详尽，各位专业**严格按照表单中的24块内容来进行评估，从病人的入院宣教、术前禁食、胃肠道准备、**准备、术中用药、术前心理评估等方面进行评估，做到没有遗漏。
**对患者术前评估和疼痛评估不到位的原因分析。
整改措施：1、 各科室严格按照围手术期护理评估单及围手术期护理质量评价标准进行督查，科室**长和带教老师不定期抽查专业**对围手术期病人的术前评估及疼痛的评估情况。
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