为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《**综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。
一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、**、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
二、评估的范围：
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。
三、评估重点环节：
1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院**的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院**患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。
2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的**方案并告知患者或者其委托人。
3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。
4、手术病人术前、术后的病情评估。
5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。
7、病情的阶段小结。
8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。
四、评估的记录。
患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用**的评估项目，采用专用**；无专用**的，在病程记录中记录，格式如下：
20年月日：
患者病情（或者xx）评估记录。
主治医师***、住院医师***、主诊医师***今日查房后，采用***方法，对患者***情况进行了评估，情况如下：
一、采用的评估方式：
二、评估的分、结论：
三、处置意见：
纪录医师：上级医师：
五、告知要求：
首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。
六、评估时限要求：
普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，icu患者应在15分钟完成，特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整**方案，以保证患者安全。
七、注意事项：
1、病人在入院经评估后，本院不能**或**效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院**，并做好必要的知情告知。
2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。
4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
八、医务部将定期检查督导，并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。
病人病情评估流程。
住院病人风险评估表。
科室床号住院号。
注：营养风险总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/l者）表明患者有营养不良或有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分＜3分：每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，进入营养支持程序；
如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
术前讨论制度及病情评估制度
一 术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择 术前准备 手术适应症 手术禁忌症 术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前一天完成。以上 含 手术和病情危重 有合并症 基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。二 二级手术的术前讨论由手术组...
2019年度患者病情评估总结与持续改进
医务科通过对各科室抽取相应病例数，检查患者病情评估管理制度执 况，定期考核，持续改进评估质量。共随机抽查病例30份，其中放疗科1份 脑外科1份 胸外科1份 重症医学科1份，耳鼻喉科1份 化疗科2份 老年病科2份 中医科3份 儿科3份 骨科5份 眼科3份 内分泌科2份 普外二科3份 神经内科3份 心血...
传阅文件制度
一 文不横传。传阅文件 包括出差报告 必须保证在与每个应阅人员之间分别运转。不允许抛开秘书人员在应阅人员之间横传，以防文件丢失，酿成不良后果。二 掌握传阅范围。秘书人员在传阅文件时，应严格按照规定范围和领导批办范围组织传阅。既不能任意扩大，也不能随意缩小，不能多传一人，也不能少传一人。三 控制文件运...
患者身份识别制度
3 病房与手术室转接患者 病房 认真查对，做好手术前准备 认真与手术室 进行交接，内容包括 床号 姓名 手术名称 生命体征 手术前准备 药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。4 手术室与病房转接患者 手术后，手术室 仍应按识别卡与病区做好病情 药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单...
流程制度文件编写规范
1.目的 宋体 加粗 小四号字体 1.1.重点描述期望达到的目标 能够为公司创造的价值。1.2.正文文本采用宋体 五号字体 1.5倍行距。2.适用范围 宋体 加粗 小四号字体 2.1.重点描述流程所适用的组织范围和业务范围。2.2.正文文本采用宋体 五号字体 1.5倍行距。3.定义 宋体 加粗 小四...
防范患者跌倒制度及流程
防范患者跌倒 坠床等意外事件管理制度。一 防范患者跌倒 坠床制度。1 做好入院患者的宣教工作，让患者熟悉病区环境，遵守病房管理秩序。指导患者及家属能正确使用呼叫系统，保持走道畅通无障碍。2 强化医护人员安全意识，及时发现和评估可能导致患者跌倒 坠床的高危因素，重点关注以下人群 意识不清 躁动不安 精...
数据质量审核评估制度
为切实提高统计数据质量，有效促进各专业间统计数据衔接，更好地为地方党政领导 有关部门及全县经济社会发展服务，特制定本制度。一 基本要求。1 建立数据质量评估小组。建立以局长为组长 副局长为副组长 各科室负责人和相关专业为成员的数据质量评估小组。数据质量评估小组负责对本局各专业报表的主要统计数据进行评...
出院患者健康教育制度 修订
邹城市人民医院。为有效发挥健康教育在疾病 和 中的作用，通过对出院患者进行追踪性的健康教育，为病人及其家属提供健康管理相关信息，进行健康指导，把健康教育贯穿于走访的全过程，以提高病人 家属自我护理能力，改善健康状况，使医院更加贴近社会，贴近人民，根据国家相关法律 法规，制定本制度 1 健康教育按评估...