2019年二季度病历质量总结分析改进

病历质量总结、分析、评价及整改措施。

2015年二季度）

病历质量是医疗服务质量的基础，不仅反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，而且对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，为加强环节质量控制，质控科对归档病历进行了质量检查，现将检查过程中发现的问题总结如下：

一、抽查病历审核情况：

二、病历检查缺陷审核情况：

归纳起来缺陷：

个别病历首页填写存在缺项及误填；

现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致；

首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范；

病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别手术科室医师对病情评估制度执行不到位。

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，每月病历甲级率都超过95%,这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中首页及病程记录不详细，病情评估不到位，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

1、各科主任应加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、**查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历**质控力度，加强**医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

4、应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

5、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。

6、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准。

2015年7月16日。

2019年二季度病历质量总结 分析 改进