2023年2月住院病历医嘱合理性检查总结。
2023年2月11-12日医疗质量控制科对我院2月份住院病历长期、临时医嘱合理性进行了检查。此次抽查在院运行病历50份，共检查临时、长期医嘱2395条。检查中发现大多数医务人员能够严格遵守医疗文书书写规范及诊疗原则下达、执行医嘱。
但是也存在部分问题，现将存在问题总结如下：
1.医嘱执行不及时。如：8:55时下达临时医嘱，至9:54时执行，不妥。
2.急查项目不及时执行。如9:05时急查血分析、肾功、电解质等项目，**至9:47时才执行该检查，不能体现急查项目的紧迫性。
3.同一医嘱在相同时间内医师下达2-3次。如：0.9%氯化钠2ml+血凝酶1u在相同医嘱、相同时间内出现2次，亦无相关医嘱说明。
4.抗菌药物皮试医嘱不开生理盐水，不妥。
5.医嘱术语不规范：如将“留置导尿”下为“下尿管”，不规范。6.个别手术医嘱**隔日执行，不妥！整改措施：
1.以上存在问题已经通过电子病历系统、**告知等形式反馈给相关科室，责令限时整改。
2.医疗质量控制科将继续定期对我院医嘱合理性进行检查。
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