一、护理质量管理制度。
1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科**长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、护理质量实行护理部、科室、病区**控制和管理。
⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区**长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
⑵ 科护理质量控制组(ⅱ级)：由3—5人组成，科**长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
⑶ 护理部护理质量控制组(ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在**长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在**长例会上反馈检查评价结果。
6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度。
1、病房管理由**长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。
2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管**应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经**长同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。
**室、**站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人**。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7、**长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与**及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
三、抢救工作制度。
1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6、严格交**制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，**执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
四、分级护理制度。
分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和**护理。
1、特级护理。
⑴ 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。
护理要求：①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；
制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。③备齐急救药品和器材，以便随时急用。(④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。
⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。
2、一级护理。
⑴ 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
⑵ 护理要求：①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。
制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。③按需准备抢救药品和器材。④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。
3、二级护理。
适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
护理要求：①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。
③生活上给予必要的协助。④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。
4、**护理、
适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。
⑵ 护理要求：①每日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。③ 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。④做好健康教育。
五、护理值班、交**制度。
1、**必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与**长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。
2、值班**必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反**仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）
3、按时交**，提前做好**前的准备工作。在交接未清楚之前，**者不得离开岗位。
4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项**、护理准确、及时地完成。
5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、***品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。
6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、**、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。**时发现的问题应由**者负责，**后发现的问题应由**者负责。
7、 **报告在**前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。
8、 交**的内容：
（1）病室患者的动态。
（2）患者的一般情况，医嘱执**况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查**情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。
（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。
（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。
9、 交**形式：集体早**（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头**、口头**、书面**。集体早**限定在15—30分钟完成。
六、查对制度。
一）医嘱查对制度。
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，**执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时二）、输血查对制度：
取血时应和血库发血者共同查对。
⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。
2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。
3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
（三）、服药、注射、输液查对制度。
（1）执行服药、注射、输液等**前必须严格执行三查七对。
（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。
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