目录。1、手术室医院感染预防与控制制度1
2、手术室监测制度2
3、物业清卫人员医院感染知识培训制度3
4、医院感染专职人员知识培训制度4
5、icu医院感染管理制度6
6、手术室医院感染管理制度8
7、麻醉科医院感染管理制度10
8、**室医院感染管理制度11
9、检验科医院感染管理制度12
10、输血科的医院感染管理制度13
11、门诊、急诊的医院感染管理制度14
12、**室、处置室、换药室、注射室感染管理制度15
13、导管室医院感染管理制度16
14、营养室医院感染管理制度18
15、超声诊疗室医院感染管理制度19
16、医院消毒药械管理制度21
17、一次性使用医疗器械、器具的管理23
18、复用诊疗器械（器具）和物品**制度25
19、抗菌药物合理使用管理制度26
20、抗菌药物临床应用管理实施细则29
21、多重耐药菌医院感染控制制度41
22、医务人员职业安全防护制度44
23、手卫生管理制度48
24、医疗废物的医院感染管理制度50
25、医疗废物的应急处理措施及报告制度52
26、医疗废物暂储地点制度54
27、医疗废物转移联单管理制度55
28、医疗废物收集相关人员防护制度56
29、标准预防制度57
30、医院消毒灭菌、隔离制度59
31、icu消毒隔离制度62
32、手术室消毒隔离制度64
33、麻醉科消毒隔离制度66
34、门诊消毒隔离制度67
35、感染性疾病门诊消毒隔离制度68
36、选择消毒、灭菌方法的原则70
37、环境清洁、消毒隔离制度72
38、医院环境、物品的消毒方法75
39、医疗废物处置流程图78
40、医疗废物的分装处理细则86
手术室医院感染预防与控制制度。
一、环境管理。
1、手术室人员出入管理。
1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，本科医生(含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。
2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。
3）外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。
4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。
5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。
2、手术室着装管理。
1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。
2）手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。
3、手术室物流管理。
1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。
2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。
3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。
4）一次性医疗用品禁止重复使用。
4、严格管制手术间门户。
1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。
2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。
3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。
5、严格分离洁、污流线。
1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。
2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。
3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。
接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。
二、卫生清洁管理。
1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。
2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。
3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。
4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。
5、每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物通道运出。
6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。
7、每周对回风口过滤网拆卸清洗2次。
8、每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的细菌监测每月一次。
三、手术器械、敷料包灭菌管理。
1、应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。
2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭菌器每日第一锅要做bd 试验，每锅必须有工艺监测、每包有化学监测、每周有生物监测记录。
3、不耐热、不耐湿的器械、物品应采用低温灭菌方法，过氧化氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测， 每包有化学监测，每日要有生物监测记录。
4、严格外来器械及植入性器械的登记、清洗、消毒灭菌的管理，并做好生物监测记录。
四、手卫生管理。
1、严格按照洗手和卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。
2、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。
五、手术间的使用管理
1、温湿度一般以22～25℃，相对湿度为40～60%最为理想，在霉雨季节适当在早晨开机时调低温度1～2℃，以利抽湿，保证质量。
2、接台手术设备连续运行，接台间隔要保证足够自净时间。百级净化时间不超过15分钟，万级净化时间不超过25分钟。
3、层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机，长时间不用的手术间应提前3 h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。
手术室监测制度。
一、洁净手术部的质量评价及监测工作要求。
1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。
2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。
3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。
4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。
5、每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。
6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。
7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。
二、使用中的消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求。
1、生物监测：
1）消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
2）灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
2、化学监测：
1）含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。
手术室感染管理制度
1 每日紫外线消毒各手术间，无菌敷料室，准备间，洗手池，走廊各两小时，每次60分钟，每周用95 酒精擦拭紫外钱灯管一次，并记录。2 每位病人必须做到 一人一针一管，一人一用一灭菌。3 操作前后做到七步洗手法。4 使用后的一次性废物及时毁形，用1000mg l84液浸泡，每日清理，销毁，并监督登记。戊...
手术室院内感染管理制度
1.手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。2.严格划分无菌区和有菌区。3.感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种性病 大三阳 绿脓杆菌 破伤风 气性坏疸等 需经严格消毒后，方可再次使用，一次用品 敷料送焚烧炉焚烧。4.手术室工作的人员患有上呼吸道感...
手术室管理制度
为确保病人手术安全，并使手术室有限的资源达到最高效的运作，减少病人及家属的等待时间，制定手术室管理相关规定如下 一 各手术科室上午十点前准确 及时网上发送次日常规手术相关信息，一个科室多台手术时，根据手术安排原则排好次序，并把手术时间确定为次日时间，否则无法提取相关信息生成手术安排表。急诊手术也需准...
手术室器械管理制度
外来手术器械 包括植入物 管理制度。一 为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格规范的管理。二 根据 医院感染管理办法 和 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 的要求，制定制度，确保手术患者的安全。三 外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未...
手术室标本管理制度
1 手术切下的标本必须 无论大小 都必须做病理检查，不能随意丢弃。2 巡回 应认真核对患者姓名 住院号 标本名称等，按要求备好标本袋，并在标本袋标签上详细注明科别 患者姓名 住院号及标本名称等。3 器械 在台上应将切下组织标本妥善放好，处理多个标本时，经医师确认，巡回 核对后，及时装进做好标记的标本...
手术室消毒隔离管理制度
1.布局合理，符合功能流程和清污分开的要求 分开污区 清洁区 无菌区 区域间标识。明确。2.天花板 墙壁 地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3.手术室内应设无菌手术间，一般手术间 隔离手术间 隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。4.手术器具及物品必须一用一灭...
手术室无菌物品间管理制度
1 无菌间每日清洁。2.工作人员非必要不应进出无菌间，非必要应避免对无菌包的触摸。3 在有效期间，对已拆封而未使用的物品，应重新包装，灭菌后方可使用。4 医院直接购入的无菌物品，应先拆除运货时的外包装才能进入无菌间。5 非本科人员禁止进入无菌间，取物时要设计好每次手术中可能需要的各种物品数量一次取齐...
手术室标本管理制度及登记送检流程
建水县中医医院。手术标本送检管理制度。1 手术切下的标本必须 无论大小 都必须做病理检查，不能随意丢弃。2 术毕手术医师应正确 详细填写病理申请单。3 器械 在台上应将切下组织标本妥善放好，术毕与巡回 合作将标本放置于标本袋中，由巡回 询问手术医师后填写标本袋标签，包括 姓名 性别 科室 床号 住院...