2014年慢性病工作计划。
慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段。我院充分认识到慢性病的重要性，专门成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（2011版）》及上级要求，特制定2014年慢性病工作计划如下：
一、总体工作目标。
1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、通过**指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、高血压工作目标。
1、发现并积极登记高血压患者。
2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价。
4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。
5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。
三、糖尿病工作目标。
1、发现并积极登记糖尿病患者。
2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；
3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。
4、ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。
四、实施计划。
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全区居民65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。
（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。
2）、高血压、糖尿病的管理。
1、高血压、糖尿病患者的检出。
利用健康体检、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记。
将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
4）、一般人群的健康促进。
根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我院慢性病工作再上新台阶而奋斗。
公共卫生科。
2014年3月15日。
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