第一部分：医疗质量管理与持续改进。
第二部分：业务学习与三基三严培训。
第三部分：重点项目管理。
科室： 年度：
武城县人民医院。
目录。一、医疗质量管理与持续改进2-44页。
医疗质量持续改进记录表填写要求4
科室医疗质量管理小组成员及职责分工5
医疗质量管理和持续改进计划（内科系统6
年度每月医疗质量控制重点 （内科系统8
医疗质量管理和持续改进计划（外科系统9
年度每月医疗质量控制重点 （外科系统10
科室日常医疗质量管理与持续改进记录11-13
第一季度医疗质量结果评价、分析与改进活动14-16
医务科医疗质量检查反馈17
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施18
科室日常医疗质量管理与持续改进记录19-21
第二季度医疗质量结果评价、分析与改进活动22-24
医务科医疗质量检查反馈25
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施26
科室日常医疗质量管理与持续改进记录27-29
第三季度医疗质量结果评价、分析与改进活动30-32
医务科医疗质量检查反馈33
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施34
科室日常医疗质量管理与持续改进记录35-37
第四季度医疗质量结果评价、分析与改进活动38-40
医务科医疗质量检查反馈41
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施42
全年医疗工作总结43
备注页44二、科室业务学习与三基三严培训46-63
三、重点项目管理64-87
急危重症疑难病例讨论记录65-76
死亡病例讨论记录77-81
重点项目质控与管理82-87
医疗安全（不良）事件登记表（含差错、纠纷88
科研、新技术新项目、**、专利、登记表89
备注页90-91
第一部分。医疗质量管理与持续改进。
医疗质量持续改进记录表填写要求。
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工。
科室医疗质量管理小组成员：
组长主任。成员副主任。
质控员：科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
医疗质量管理和持续改进计划（内科系统）
一、需要改进的内容。
一）医疗制度、医疗技术。
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、**医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交**制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.**知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、**的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.**的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施。
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，**知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，**的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任**进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行**质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
年度每月医疗质量控制重点 （内科系统）
一月：医务人员职责落实。
二月：交**制度的落实。
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论。
四月：病历书写。
五月：会诊制度的落实。
六月：**查房制度落实。
七月：抗菌药物的合理使用。
八月：用药安全。
九月：输血质量。
十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防。
十一月：危重病人抢救制度执**况。
十二月：医嘱制度。
医疗质量管理和持续改进计划（外科系统）
1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的**方案并告知患者或者其委托人。
2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。
3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。
4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
5.严格执行医院核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
6.严格执行《**医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的**负责制，逐级负责，逐级请示。
7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。
8.制定常见急症急救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。
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