护理文件书写的具体规范要求

护理文件书写的具体规范性要求。

讨论稿）护理文件书写是护理工作很重要的组成部分，是**根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一，结合护理质控中所存在的一些问题，特对护理文件书写做如下具体要求：

一、书写基本要求。

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理**记录册等。各种记录单的基本要求是：

书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。

二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应**注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期**书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的**审阅、修改并签名。

五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班**应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单的书写/绘制要求。

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

一) 眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2015－03－26）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期（如08）。眉栏中年龄应带单位如：

30岁或8月。床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。

(二) 住院天数以入院当天为第一天标记为“1”不需加“0”如“01”。填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。

三次以上手术以此类推。

三) 在40℃—42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，入、出院时间应当以“入院—x时x分”死亡时间应当以“死亡—x时x分”的方式表述。

四) 精神科病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由**在体温单呼吸线10—15次处用签字笔统一注明“外出”，患者返院时需补测绘制一次体温。综合科测体温时，患者自行外出者，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用签字笔注明“外出”。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用签字笔注明"拒测”，请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

五）大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“e”表示，0／e表示灌肠后无大便排出，1／e表示灌肠后大便1次，1 1／e表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。

“※表示大便失禁，“☆表示人工**。

六）液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量（昨日08:00到今日08:00 ），用ml表示，分别填写于相应栏内。

若未能达到24小时则以实际小时计算，从医嘱下达之日起止次日08:00止。如：

上午11点下达医嘱，次日应21小时的出入量总结。

七）血压、体重应当按护理常规测量，精神科每周至少记录一次，或遵医嘱。血压统一用mmhg表示，体重用kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。

入院时或住院期间因病情不允许测体重时， “拒测”表示。记录方式：收缩压/舒张压( 120/80 ),体温单前有单位时，在填写测量值时就无需再带（mmhg）。

医嘱每日监测血压3次以下者，直接在体温单上书写，3次以上（含三次）需在一般护理记录单上填写。

八) 体温绘制。

1.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝×表示，直肠温度以蓝○表示。使用体温枪测量的科室值无需加0.5℃直接用蓝×表示。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3. 新入院病人前三天（包括入院当天）每日测量4次体温（8—12—16—20），三天后无特殊每日测量2次（8—16）手术后病人每日测量4次体温时间（8—12—16—20），连续测量3天，（包括手术当天共4天）。一般病人每日常规测量2次体温。

发热病人39≥t≥37.5，每日测四次（8—12—

16—20），t≥39每日测六次（4—8—12—16—20—24）。体温正常后连续测量3天（包括发热第一天）。病重病人每日测4次，病危每日测6次。

4．体温≥39应做物理降温，物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况在一般护理记录单上记录。

5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

九) 脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。当脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

十) 呼吸曲线的绘制：呼吸用阿拉伯数字表示呼吸，相邻之间的数值应上下错位开。

三、医嘱及医嘱执行单书写要求。

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。**须及时、准确的执行医嘱。

对有疑问的医嘱，**应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内。

一）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱由由主班**及时执行，分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱专业**执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

三）必要时长期备用医嘱(p r n医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，**每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

（四）临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。**执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

过期未执行应由当班**用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

五) 一般情况下，**不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，**应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，**应当据实补记执行时间并签名。

六) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

七) 医嘱执行单是**执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄**签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、**签名、医嘱执行日期和时间、执行**签名等。医嘱执行单由病区保管直至病人出院后3个月。

（全院有待于进一步学习后统一规范）

四、一般护理记录单书写要求。

一般护理记录单是**记录患者住院期间根据医嘱和病情转归、护理过程的客观记录，同时要充分体现专科特点及各阶段的观察要点。

一）新入、转入病人应在一般护理单上记录，包括入院转入的原因，当前的主要护理问题及观察医嘱处理要点情况，之后无特殊可不做记录，有特殊情况应及时记录。

二）手术病人手术前、手术后应做记录。术前应记录患者病情及手术准备情况，术后应记录回病房情况，麻醉方式，伤口情况、引流情况、药物使用情况，病人清醒后可不做记录。电休克病人需按照手术病人记录，记录**前准备情况及返回病房的情况。

三）特殊检查、特殊**、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

四）病危病重病人应在一般护理记录单上用符号标明，并根据医嘱记录病危病重原因及时间。病重病人至少每班记录一次，病危病人应每4小时记录一次病情。

五）出院病人在出院时应有相应记录，记录患者当前病情**情况及出院时的健康教育情况。

五、入院护理评估单书写要求。

入院护理评估记录单在患者入院时由接收**及时填写完整，责任**修订完善。评估单应反映新入病人入院时的表现和病情。在评估书写中，应遵循详细询问，详细记录的原则，专科护理评估上要体现专科性，病人的病情表现、心理状况、护理需求及特殊病史。

评估**签全名。责任**应及时修订完善护理问题/要点并签全名，原则上不得超过72小时。

六、手术物品清点及护理记录单书写要求。

手术物品清点及护理记录单为手术前、中、后的**式护理记录。包括基本信息、术前评估、术中记录、术后记录。**应在患者进入手术时后如实认真的填写各项，对**式不能表述的护理内容，**应在备注栏内认真填写完善。

七、新生儿护理记录单书写要求。

新生儿护理记录单为**式，应在患儿出生回病房后按照项目要求及时记录，有其他病情不能在**中表现的记录在特殊情况栏内。记录**签全名。

八、保护性约束记录单书写要求。

保护性约束记录单以医生下医嘱为准，在执行医嘱的同时并填写记录单，眉栏填全，注明约束的原因，在填写时要在“病员表现、约束部位、约束部位血循环、约束带数量、病员肢体功能位、床单位、饮水、进食、排便。“备注”栏应记录约束原因及其他的一些特殊用药情况。记录应每半个小时记录一次，直至解除约束。

原则上总约束时间不超过2小时，多次约束应连续记录，每张记录单应记录完后再启新页面。

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