2023年《病历书写基本规范》试卷。
科室姓名得分。
一填空题：（30分）
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 门诊病历必须在就诊时完成，住院病历在病人住院后24小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院8小时完成。
3.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回**三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，三方核对、确认并签字。
4. 入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
5.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及**意见和医师签名等。
6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定**人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
为抢救患者，在法定**人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
8. 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
9.医务人员所作的各种有创检查、**，病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程记录。
10.病历书写过程**现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
11.急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救病历书写内容及要求执行。
12. 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执**况。
13. 各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血**知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有患方意见
14.入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
15.手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
16.出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。
17. 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史 、输血史、食物或药物过敏史等。
18.疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
19. 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
20. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，**应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、选择题：（10分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（d）医师书写。
a、经治医师b、实习医师c、试用期医师d、以上均可。
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（c）天记录一次病程记录。
a、1b、2c、3d、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（b）小时内完成。
a、24b、48c、36d、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（b）小时内据实补记，并加以注明。
a、5b、6c、7d、8
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（a）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
a、1b、2c、3d、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊。
医师应当在会诊申请发出后（b）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
a、5分钟b、10分钟c、15分钟d、20分钟。
9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（b）个字。
a、12b、20c、24d、25
10、非手术病人入院当天后的（c）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
a、24b、48c、72d、12
三、是非题：（10分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，**应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√
10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√
四、简答题：（共48分）
1.出院记录内容主要包括哪些？（8）
2.有创诊疗操作记录的主要内容？（10）
版病历书写规范
第7章护理文件书写要求。护理病历是护理文件的重要组成部分。包括 体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。1.符合第一章 病历书写的基本规则和要求 2.书写内容应当客观 真实 准确 及时 完整 规范。3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。4.护理...
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称 检查时间 年。项目基本要求。检查内容与方法。1 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病等可以使用外文 2 字迹清晰 无错别字 自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮 粘 贴 擦等方法去除原来的字迹 3 上级医师要...
病历书写质控管理制度3 5
五华县中医医院。一 监控组织。一 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责 1 负责确立病历质量管理目标 2 对全院病历质量进行全程监控 3 对重大病历质量问题进行研究处理 4 病历质量进行督促检查并提出改进意见 二 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，2 4名高年资...