第7章护理文件书写要求。
护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。
1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。
2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
4.护理文件均可采用**式。
5.使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：
1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡 x时x分”的方式表述。
5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.
9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:
00~14:00~18:00）至正常。
6.体温曲线的绘制。
1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。
2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温用蓝线相连。
3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。
4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋**温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。
5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。
6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。
7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“h”表示，相连两次心率用红线相连。
如脉搏大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“h”。
8.呼吸曲线的绘制。
1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。
2）使用呼吸机的患者，呼吸应以表示，相邻两次用蓝线相连。
3）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。
9.特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录内容。
1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。
2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。
3）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。
4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:
00时的大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“e”表示，如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写“e”，如“”表示灌肠1次后无大便，表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以1 表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“※表示大便失禁，“☆表示人工**。
5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，一kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。
6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入。
7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”。
8）其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。
第二节医嘱单。
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由医师直接书写，**按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。
1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。
2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
3. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，**应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。
4. 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。
5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、**签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。
6. 医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和**，药物名称、剂量和用法。
7. 医嘱书写要求。
1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写。
2）同一患者有数条长期或临时医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
3）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、**单、注射单、饮食单等），转抄**必须在医嘱单上签名。
4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
5）长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录。
6）停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、**签名。
7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。
8）如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。
9）长期医嘱单超过3张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。
第三节护理记录单。
1. 护理记录单是注册**用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑或黑色水笔填写。
2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、**签名、页码等项目。记录时间应具体到分钟。
3. 记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。
4. 护理记录单可根据专科特点设计**式专科护理记录单，力求客观、实用、简化，并根据卫生主管部门要求备案。
5. 出入液量记录。
1)入量。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2）出量。出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。
3）记录方法：当日上午7：00至次日上午7：
00为24小时。24小时出入总量由**在7：00使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所有画两道蓝黑线之间，未满24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。
第四节手术清点记录单。
1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械**和巡回**签名等。
2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用其它符号表示。
3. 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条码可贴在清点记录单背面。
4. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械**和巡回**签名。
江苏省卫计委2015年3月第2版
第七章护理文件书写要求改动主要有三处：
1、转入时间由接收科室填写，如“转入 xx科二十时三十分”改为“转入二十时三十分”。将具体转入科室去掉了。
2、皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，不用表示改为根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝笔或碳素水笔填写“阴性”。将阳性、阴性的括号去掉了。
3、如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头“↓”长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。改为如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。
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