医疗质量关键环节、重点部门。
风险管理制度。
凡是违反医疗卫生法律法规、部门规章、医院规章制度、医疗质量标准及诊疗规范、操作规范、常规的问题，都称为医疗缺陷，容易发生医疗缺陷的环节、部门属于医疗风险的要害环节，须重点加以预警和防范。控制医疗缺陷的发生，只有对可能出现的医疗缺陷都进行有效的预防和控制，才能最大限度地保证医疗质量，将医疗风险降低到最小范围。为有效防范和减少医疗缺陷的发生，降低医疗风险，特制定此管理制度。
1、抓住医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理，实施重点防范。
1）急危重症、围手术期病人、输血病人、疑难病人、发生药物不良反应的病人、有创诊疗操作等环节是医疗质量和医疗安全管理的重点，医务科对这些要害环节要深入检查和重点协调此类病人的诊治工作，把好质量和安全关。经治医师要随时向科主任或上级医师汇报诊治情况，若需要全院会诊，科主任须及时向医务科报告，由医务科负责组织全院会诊。
2）手术室（麻醉科）、产房、急诊科、儿科、感染疾病科、口腔科、检验科、胃镜室等重点部门和岗位是发生医疗缺陷和医疗事故的高危科室，要重点加强管理，增强防范意识。科室要制定具体的、严格的诊疗操作规程和防范措施，医疗质量和医疗安全责任必须落实到每一个人和每一个值班环节。
3）节假日期间，医务人员较少，工作忙乱时失误率高。科主任和相关职能部门要进行查房和查岗，及时提醒或采取必要的措施，防患于未然。
2、加强行风建设，端正服务意识。
1）医院各级领导要把行风建设列入重要的议事日程，要认真贯彻推行《医务人员职业道德规范》。
2）科主任要以身作则，从思想上重视医疗工作，经常结合本科实际工作情况进行医德医风和医疗安全教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。
3、加强医疗质量和医疗安全管理与持续改进，做到防微杜渐。
1）健全规章制度，明确各级人员职责，制定合理的技术操作规程和质量标准严格执行，努力改变有章不循的恶习是防止医疗缺陷的关键；培养医务人员的“三严”（即“严格要求、严密组织、严谨作风”）作风是防止医疗缺陷的重要保证。
2）加强病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行四川省卫生厅要求的12个核心制度。
3）严格按照《临床技术操作规范》进行操作。
4）加强年轻医务人员“三基”培训，练好基本功。
5）抢救危重病人、重大手术、开展新技术及疑难重症病例讨论，科主任和分管领导要亲自参加，及时发现问题，给予解决。
4、落实各项防范措施。
1）要抓好医疗缺陷的管理，对发生的缺陷，科室要认真组织讨论，找出原因，吸取教训，制定防范和改进措施。
2）严禁跨科、跨专业收治病人，病人的诊治涉及几个科室时，要认真贯彻执行“首诊负责制”和提倡协作精神，严禁发生科室间相互推诿，相互扯皮。
3）严格新技术临床应用的管理和准入制度，新技术开展前，拟开展科室要根据新技术、新业务的准入程序填写“申请书”经科主任审查签字，报医务科经分管院长或院长批准后方可实施。
4）完善差错、事故报告制度，严格检查考核，认真处理，并与绩效考核挂钩。对隐瞒不报或多次发生差错、事故者给予严肃处理。
一、对手术室管理措施：
1、加强手术安全管理；
2、遵守手术过程管理规范、手术分级管理等制度；
3、按麻醉科、手术室质量考核标准进行考核。
附：（1）医院手术部（室）管理规范。
（2）麻醉科、手术室质量考核标准。
医院手术部（室）管理规范（试行）
第一章总则。
第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《**条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章基本条件。
第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒**中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室**，人员梯队结构合理。
**医院手术部（室）**长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）**长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
手术室**应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。
根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。
第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范gb50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
第三章手术安全管理。
第十二条手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。
第十三条手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。
第十四条手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。
第十五条手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的**、神经、肢体等损伤。
第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。
第十七条手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。
第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。
第十九条手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。
第二十条手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。
第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
第四章医院感染预防与控制。
第二十二条手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
第二十三条手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。
第二十四条手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。
第二十五条手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
第二十六条手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备**、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
第二十七条医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
第二十八条手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。
第二十九条手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
第五章质量管理。
第三十条医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。
第三十一条医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。
第三十二条各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。
第六章附则。
第三十三条本规范自2010年1月1日起施行。
二、对急诊科管理措施：
1、 坚持急诊首诊制；
2、 坚持急诊工作制度；
3、 强调对危重急诊患者按照“先救治，后交费”的原则救治；
4、 坚持24小时应诊出诊，接到出诊**后保证5分钟内出车。
三、对产房管理措施：
抓好消毒隔离工作，加强医院感染管理；遵守产房感染管理制度。
产房工作质量标准及有关规章制度、分娩室工作制度等使母婴健康安全得到可靠的保证。
附：（1）产房感染管理制度。
（2）医院感染管理制度。
产房感染管理制度。
一、环境卫生要求：
1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。
2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。
3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。
4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。
5、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。
6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。
科室综合目标管理考核标准
1.科内依照等级职称及聘任岗位分组，做到各组力量搭配合理。2.每组每月收治病人指标40人 完成手术例数指标3例 完成经济指。标12万。3本月考核医德医风及服务质量。无纠纷 投诉为满分，否则酌情扣分，收到锦旗 表扬信酌情加分。4本月无迟到 早退 事假 病假为满分，迟到一次扣1分，病假一天扣2分，事假一...
科室管理秘书职责
1 在科主任和 长指导下工作。2 负责每月科室或部门的质量自查和全院的质量互查工作。3 协助主任负责全科制定每年的持续质量改进计划，负责全科质量信息数据的收集 统计 分析，提出整改计划并组织验收计划的实施情况。4 协助主任每月召开一次科室质量管理会议，完成科室或部门质量体系的文控工作，评估每月科室或...
科室管理奖罚制度
1.积极参加上级部门及院部组织的各种竞赛 技术表演赛 考试等活动奖励50元，取得名次获奖者，给予奖励100元。考试不及格者罚款200元 2.对及时发现并避免差错事故，视产生后果严重程度给予适当奖励。3.无故不参加院部及科室会议以及上级组织的各种活动罚款20元。4.各级各类人员必须严格执行交 制度，不...
科室行政管理手册
科室。科室。年度。淄博淄建老年病医院。科室行政管理手册使用说明。一 科主任应按本手册所列项目认真准确填写，字迹清楚。每月七号上交医教科审阅后再下发给科主任。二 一年内科主任如有调动或外出长期 一月以上 进修 休假时，应将手册移交给副主任或指定的同志代管填写，以保持其连续性。三 科室会要求每月至少召开...
管理学考试重点
第一章 管理与管理学。1.管理的职能 决策 组织 领导 控制 创新。2.管理的属性 自然属性 社会属性。3.管理者的角色 人际角色 代表人角色 领导者角色 联络者角色 信息角色 监督者角色 传播者角色 发言人角色 决策角色 企业家角色 干扰应对者角色 资源分配者角色 谈判者角色 4.管理者的技能 技...
管理学考试重点
一管理定义 管理是通过计划 组织 领导 控制等环节来协调人力 物力 财力等资源，以期有效地达成组织目标的过程。二管理的内涵 管理既是科学，又是艺术。管理的科学性是指管理是有理论可循的，可能通过学习掌握管理知识。管理的艺术性是指管理靠的是人格魅力 灵感与创新，没有办法通过学习 尤其是书本学习 掌握管理...
绩效管理重点整理
4.绩效考核的方法 关键事件法行为锚定等级评定表法 360度考核法。5.绩效在实践中的含义 绩效 就是 完成工作任务 绩效 就是 工作结果 或 产出 绩效 就是 行为 绩效 就是 结果 与 过程 的统一体 绩效 做了什么 实际收益 能做什么 预期收益 6.对绩效的界定 绩效是结果 绩效是行为 强调员...
重症医学科科室分级管理管理
重症医学科管理小组。组长 阿力普斯迪克 副主任医师 成员 2013年03月。重症医学科医疗质量管理方法 重症医学科作为医院重点质量控制科室，为保证医疗质量和医疗安全，制定了一项管理方法 1 针对关键环节建立质量控制管理小组，成立医疗质量管理小组，输血管理小组，病历质量管理小组，医院感染管理小组，抗生...