手术分级管理制度

第一章总则。

第一条为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强医院和医师的手术管理，制定本制度。

第二条本制度根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际情况而制定。

第三条本制度适用于包括门诊部、综合诊疗科在内的全院手术科室。

第二章临床手术分级。

第四条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入**（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三)**手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

第三章手术医师分级。

第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

一)住院医师。

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

二)主治医师。

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业2年以上者。

三)副主任医师。

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

四)主任医师。

第四章手术医师分级及准入。

第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展**手术。

四）高年资主治医师：可主持**手术。

五）低年资副主任医师：可主持**手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

第七条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及**过程中无严重并发症及医疗纠纷；经院、科室两级评议通过者。

二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上并发症或医疗纠纷者的，取消该项手术资格；发生一起严重并发症或医疗纠纷者，取消手术资格1-3个月。

三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及**过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

第五章手术审批权限。

第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

一）正常手术。

1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师及以上人员签发手术通知单。

3、**手术：由科主任审批，副主任医师及以上人员签发手术通知单。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师及以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由分管院长审批。

二) 手术审批权限，原则上是逐级审批。

1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由主治医师审批。

2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。

3、主治医师主持手术，由科主任审批。

4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任审定，报医务科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和分管院长签署后才能手术。

5、一般急诊手术由当班医师批准，危重症需报科主任（正、副主任医师）或二线值班医师批准。

6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

7、进修、实习医师无手术审批权。

8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

三)特殊手术。

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残的；

4、可能引起司法纠纷的；

5、同一患者24小时内需再次手术的；

6、高风险手术；

7、外院医师来院参加手术者或应邀到外院会诊参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；

8、特殊器官切除（如**切除、肾切除、眼球摘除、截肢等）。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由分管业务院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和分管院长汇报，不得延误抢救时机。

第六章手术过程管理规范。

第九条凡需住院手术的患者，应完善术前各项检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

第十条手术前，负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或分管院长，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

第十一条凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。

第十二条重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市县级领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医务科，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副)医师主持，手术医师、麻醉师、**长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

第十三条手术前1天，手术医师填写手术通知单，有资格的医师签字后送手术室，手术室经审查符合手术分级管理规定的，由手术室安排手术。手术医师必须严格按照手术通知单上的手术时间准时或提前到达手术室。

第十四条急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室经审查符合规定的，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。

第十五条术前麻醉医师必须访视手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉医师有权决定延期手术。

第十六条各级医师要严格按照制定的"各级医师手术范围"进行手术。

第十七条进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术**现的任何问题，均由本院医师负责。

第十八条参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，认真进行手术风险评估并填写手术风险评估表。认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，**长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。

第十九条手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并请示上级医师或报告有关领导协助处理。

手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况)；术中诊断与术前诊断不符，需更改手术方案者；手术不顺利，手术时间超出常规手术时间者，均应由术者或麻醉医师报科主任或报告有关领导协助处理。。

第二十条严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留，并填写手术安全核查表。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

第二十一条患者手术后如病情允许，由手术室**、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉医师或手术医师认为有必要的患者，麻醉医师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

第二十二条手术前应由麻醉科会诊，签写麻醉知情同意书，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、**交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。

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